PINGSAN ATAU SYNCOPE

Sinkop dan Konteksnya

Definisi.

Transient loss of consciousness (TLOC) atau pingsan adalah istilah umum yang mencakup semua  gangguan yang ditandai oleh hilangnya kesadaran sepintas, self-limited,  dan non traumatik. Penyebab TLOC  diantaranya  adalah  sinkop, kejang epilepsi, psikogenik, dan sebab-sebab lain yang langka. Yang  membedakank  sinkop dengan bentuk-bentuk  TLOC lain adalah patofisiologinya yang  unik (transient global cerebral hypoperfusion yang disebabkan oleh  rendahnya  resistensi perifer dan  / atau rendahnya output jantung).

Epidemiologi

Kejadian TLOC banyak dijumpai pada masyarakat umum. Sebuah penelitian  epidemiologi terkini yang dilakukan  di  negara bagian  Utah menunjukkan bahwa prevalensi pingsan yang memerlukan evaluasi medis adlah 9,5 per 1.000 penduduk, dimana 1 dari 10 pasien harus mondok.  Mayoritas pasien tidak berobat, dan  hanya sebagian kecil  yang mengunjungi  spesialis  atau  gawat darurat. Insidensi  sinkop pertama kali  berdasar umur bersifat bimodal. Prevalensinya sangat tinggi pada pasien pada usia antara 10 dan 30 tahun,  tidak lazim pada orang dewasa  dengan usia rata-rata 40 tahun, dan memuncak lagi pada pasien  diatas usia 65 tahun. Di studi  Framingham,insidensi  sinkop kumulatif 10-tahun adalah  11% untuk pria  maupun  wanita  yang berusia 70-79 tahun dan 17% dan 19% masing-masing untuk pria dan wanita,  yang  berusia 80 tahun atau lebih.

Prognosis

Outcome pada pasien dengan sinkop seringakali beruap kejadian  sinkop itu sendiri. Penyakit  jantung struktural  dan  hipotensi  ortostatik pada  pasien  lanjut usia  berhubungan dengan  peningkatan risiko kematian  akibat  komorbiditas. Pada penelitia ntindak lanjut EGSYS 2 (Guidelines in  Syncoope Study 2)  yang meliputi 398 pasien yang mengunjungi  unit gawat darurat karen a sinkop, kematian dari sebab tertentu  bisa terjadi pada 9,2% pasien selama tindak-lanjut rata-rata 614 hari. Diantara para pasien  yang meninggal, 82% mengalami abnormal electrocardiogram (ECG) dan /atau penyakit jantung; sebaliknya, hanya 6 kematian (3%) terjadi pada pasien tanpa abnormal ECG dan / atau penyakit jantung, yang menunjukkan  nilai prediktif  negatif sebesar 97%. Mortalitas semakin memburuk  pada pasien  dengan penyebab sinkop berupa cardiopulmonary dan  structural cardiac  dibandingkan dengan pasien dengan penyebab-penyebab sinkop lainnya.

 

Klasifikasi dan Perawatan

Selama ini penyebab sinkop diklasifikasikan menurut etiologi dan patofisiologinya. Gambar 1,  kolom kiri,  menunjukkan  klasifikasi  sinkop berdasarkan pada etiologi sebagaimana yang dikemukakan oleh the European Society of Cardiology (ESC) guidelines. Karena  kemajuan  teknologi, kemampuan kita membuat diagnosis meningkat. Ini mengakibatkan   adanya klasifikasi baru  berdasarkan  pada mekanisme yang melandasinya. Gambar 1, kolom kanan, menunjukkan  klasifikasi  sinkop berdasarkan pada  mekanisme. Klasifikasi yang  didasarkan pada etiologi tidak selalu berhubungan dengan klasifikasi berdasarkan mekanisme. Mekanisme sinkop muncul dengan berbagai etiologi, dan etiologi tertentu bisa menyebabkan sinkop dengan berbagai mekanisme.

Walalu sinkop refleks  adalah  etiologi yang paling  sering, sekitar dua-pertiga kasus, jeda asistolik yang lama karena terhentinya  sinus, atrioventricular block, atau  kombinasi keduanya adalah  mekanisme yang paling  umumdari sinkop yang tidak  terjelaskan yang terjadi pada lebih dari separuh pasien.  Efikasi terapi sangat ditentukan oleh mekanisme sinkop  dan bukan etiologinya. Terapi berdasarkan pada diagnosis etiologi hasilnya kurang  memuaskan dalam sebuah studi, yang menunjukkan rekarensi  sinkop pada 16,5% pasien selama 614  tindak lanjut apa pun etiologinya.  Sebaliknya, dalam studi rendom  Eastbourne Syncope Assessment, pasien  yang mendapaktn  perawatan  spesifik berdasarkan pada temuan-tmuan yang berasal dari implantable loop recorders (ILRs) menunjukkan pengurangan   rekarensi sinkop yang signifikan. Dalam sejumlah studi terbuka adan  uncontrolled, permanent cardiac pacing sangat efektif dalam mencegah  rekarernsi  sinkop  ketika  jeda asystolic bisa didokumentasikan pada saat  terjadinya sinkop apa pun patofisiologinya (penyakit  intrinsic sinus node atau perubahan extrinsic autonomic).  Menurut penulis, klasifikasi sinkop berdasarkan pada mekanisme akan lebih banyak dipakai  pada  pasien  dengan  sinkop.

Algoritma Diagnostik

Ada 2 alasan utama untuk  mengevaluasi pasien dengan sinkop: 1) mengukur  risiko prognostiknya, termasuk  kematian, efek samping  berat, dan rekarensi sinkop; dan 2) mengidentifikasi penyebab  hilangnya  kesadaran untuk  mnerapkan strategi terapi yang  sesuai dengan  mekanismenya. Mendefinisikan mekanisme adalah prasyarat untuk menemukan terapi yang spesifik untuk mencegah  rekarensi.

Evaluasi Awal: pentingnya  melihat  riwayat dan ECG standard

Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien yang mengalami TLOC sinkop terdiri dari   mendapatkan riwayat lengkap danmelakukan  pemeriksaan fisik  termasuk pengukuran tekanan darah  orthostatic  dan standard ECG. Di  sejumlah kasus, evaluasi awal juga meliputi echocardiography dan monitoring  ECG dalam-rumahsakit (telemetri), konsultasi neurologis, dan tes darah. Evaluasi awal bisa  menuntun kita  padad diagnosis tertentu dalam situasi-situasi yang dirangkum di Tabel 2. Pada keadaan-keadaan seperti ini,  tidak perlu pengujian lebih lanjut, dan  terapi bisa dimulai sesuah kebutuhan. Perlu  diingat bahwa hasil diagnostik  darievaluasi awal tergantung pada seting  klinis dimana pasien  dievaluasi. Dalam dua penelitian besar, sebuah diagnosis ditegakkan pada 50% pasien  yang dievaluasi  pada ED dan pada 21% pasien yang lebih ‘sulit’  yang dirujuk ke unit spesialis sinkop. Sinkop refleks (vasovagal, situasional) menapai sekitar duapertiga  diagnosis di kedua penelitian itu. Sinkop arthythmic adalah penyebab siniop kedua yang paling  sering, mencapai  10% kasus.

 

Asesmen dan manajemen pasien  dengan risiko jangka-pendek  tinggi

Langkah kedua dalamevaluasi  pasien  yang menunjukkan  TLOC adalah mengukur probabilitas memperbaiki  kejadian klinis yang  serius  dalam hitungan hari atau minggu. Asesmen risiko ini akanmenentukan  perlu-tidaknya segera memondokkan dan  evaluasi  awal yang  intensif.

Sebuah  tinjauan literatur terkini dari the Canadian  Cardiovascular Society menunjukkan ahwa rata-rata 7,5% pasien yang  dirujuk  ke  ED (gawat darurat)  mengalami  outcome berat nonfatal  saat  ada di  ED dan 4,5% mengalami outcome berat nonfatal  pada 7-30 hari  sesudahnya. Outocme yang berat  didefinisikan  sebagai diagnosis baru, kerusakan klinis,  rekarensi sinkop dengan  cedera  serius,  atau intervensi  terapetik yang  signifikan.  Selain  itu, hanya 0,7% pasien meninggal dalam periode yang sama. Maka, hanya sebagian  kecil pasien yang dirujuk ke ED yang berkecenderugan memerlukan  mondok. Tantangannya adlaah mengidentifikasi pasien dengan risiko jangka-pendek secaraakurat . pada 3 studi validasi yang menggunakan kriteria ESC, angka  masuk rumah sakit berkisar antara 38% dan 42%.

Evaluasi Rawat-Jalan dan manajemen pasien  dengan risiko jangka-pendek. Ketika  tidak  dijumpai tanda-tanda risiko tinggi risiko  terjadinya kejadian yang mengancam jiwa adalah rendah. Di sebagian besar dari kasus-kasus ini, kejadiannya dimediasi refleks dan prognosisnya bagus. Pada pasien dengan risko rendah dengan dugaan sinkop kardiak atau sinkop refleks dengan penampakan yang berat  atau  pada seting  risiko-tinggi , evaluasi rawat-jalan dengan rujukan ke fasilitas layanan sinkop spesialis dianjurkan.  Pada pasien dengan dugaan  sinkp refleks dengan gejala-gejala ringan  atau  langka, tidak perlu pemeriksaan lebih lanjut.

 

Tes Provokatif Laboratorium versus Dokumentasi Peristiwa Spontan

Uji provokatif bertujuan mereproduksi sinkop atau abnormalitas-abnormalitas terkait dalam seting buatan (laboratorium). Asumsinya adalah bahwa respon positif terhadap sebuah tes mereproduksi mekanisme episode spontan.  Tilt-table testing dan pijat carotid sinus    dianjurkan ketika diduga terjadi sinkp refleks  dalam setinng penampakan atipikal. Studi elektrofisiologidianjurkan ketika dicurigai    terjadi cardiac arrhythmic syncope    seperti pada pasien dengan myocardial infarction sebelumnya, nondiagnostic sinus bradycardia, bundle branch  block, atau  riwayat  episode palpitasi pendek dan tiba-tiba sebelum terjadi sinkop. Exercise testing dianjurkan pada pasien yang mengalami sinkop selama atau segera setelah exertion danpada pasien dengan nyeri dada yang mengarah  ke penyakit arteri koroner. Kepakaan dan spesifisitas uji-uji ini sulit diukur karena tidak adanya  referensi pedoman baku. Maka,  dokter perlu  menimbang probabilitas pra-tes dalam menafsirkan sutu respon psotif.

Monitoring  jangka-pendek berguna segera setelah   episode index pada pasien tertentu yang memiliki gejala-gejala lyang  sering muncul seperti  yang terjadi tiap minggu. Penggunaan alatalat ini pada pasien  dengan gejala yang tidak terlalu sering  tidak ada gunanya  karena rendahnya probabilitas  untuk merekam episode diagnostik. Karena sebagian  besar  pasien  dengan  sinkop memiliki gejala-gejala yang tidak  sering kambuh  selama berbulan-bulanatau  bertahun-tahun, ILR seringkali diperlukan untukmenegakkan  diagnosis. Kumpulan data dari 14 studi yang meliputi total 1.598 pasien menunjukkan hasil diagnostik rata-rata 32% selama periode observasi 18 bulan dan 43%, 49%, dan kira-kira 50% ketika periode monitoringnya mencapai 2 tahun. Dalam sebuah penelitian terbaru, yang memperpanjang  periode monitoring menjadi 4 tahun,  meningkatkan hasil diagnostik ILR hingga 80%, dimana seperempatnya  memerlukan lebih dari 18 bulan tindak lanjut. Akibatnya, ketika dipilih strategi monitoring lebih lama, monitoring harus  dipertahankan hingga beberapa  tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Pada 2 studi rancom yang mengealuasi pasien dengan sinkop yang tidak terjelaskan , lebih banyak diagnosis bisa diperoleh dengan strategi monitoring  daripada  dengan pendekatan  laboratorium: 50% versus 20% pada satu penelitian, dan  43% versus 6% pada penelitian  lainnya. Meskipun terbukti demikian, ILR masih  belum banyak digunakan  dalam praktik klnis.

Kesimpulannya, stratgi uji laboratorium memiliki keunggulan dalam meberikan diagnosis  segera tetapi  terhambat oleh  risiko kesalahan  salahdiagnosis  yangsignifikan.  Esbaliknya, strategi  perpanjangan monitoring memberikan bukti mekanisme sinkop yang lebih andal tetapi  memiliki 2 kelemahan: 1. Diagnosis dan terapi tertunda dalamwaktu  lama se belum arrhythmic event bisa didokumentasikan; dan 2. Hypotensive events  tanpa arrhythmia tidak bisa dikonformasi  mengingat terbatasnya tetknologi monitoring saat ini.

 

Besarnya Kesenjangan Perawatan dalam Evaluasi  Pasien dengan  Sinkop

Meskipun sudah  dibuat pedoman berdasarkan pada bukti ilmiah yang terbaik,  penyebaran konsep-konsep sinkop ini kedalam praktik klinis masih belum baik. Mendidik  setiap dokter  yang kemungkinan terlibat dalam perawatan pasien yang menunjukkan sinkop  jelas tidak  mungkin. Akiatnya, kita melihat belum memadainya penggunaan uji diagnostik, sejumlah besar pasien dengn keslahan diagnosis atau tanpa diagnosis, dan penggunaan sumberdaya perawatan kesehatan yang berlebihan. Sejumlah studi telah menunjukkan  heterogenitas antardepartemen di dalam rumah sakit dalam hal admisi masuk gawat darurat, cara  mendiagnosis dalam suatu rumahsakit, dan  tingkat  diagnosis. Sebagai contoh, dalam EGSYS 1 penelitian yang meliputi 996 pasien yang datang  ke ED  dengan sinkop, ,pijat carotid sinus  dan head-up tilt test dilakuka pada masing-masing 0% sampai 58% dan 0% sampai 50% pasien. Perpanjanganmonitoring ECG dilakukan pada 3% sampai 90% pasien. Maka, diagnosis  akhir reflex-mediated syncope berkisar dari 10% sampai 79%. Dalam sebuah penelitian  terkini  yang dilakukan  di University of Utah , kami juga menemukankesenjangan antara  praktik klinis dan pedoman yang direkomendasikan. Di sejumlah kasus, tes dilakukan tanpa indikasi yang jelas, dan sebaliknya pad kasus-kasus lain, banyak tes yang  mestinya sudah dilakukan tetapi belum; 36% admisi tidak  memenuhi  indikasi  yang  dianjurkan  oleh pedoman ESC, dan 38% diagnosis akhir tidak sepenuhnya ditegakkan.

Bagaimana mengisi kesenjangan ini? Perlu mengadopsi pendekatan yang standar dalam praktik klinis.

Untuk  memaksimalkan implementasi pedoman, perlu  ada model-model perawatan  standar dalam asesmen dan manajemen sinkop.

Fasilitas sinkop, algoritma, dan Software Pengambilan Keputusan Interaktif

Penggunana fasilitas sinkop dan  algoritma berbasis-pedoman standar di praktik klinis yang dibarengi software pengambilan-keputusan online memberi harapan untuk meningktkan  perawatan  kesehatan.

Fasilitas sinkop khusus: ‘dokter yang tepat, di tempat yang tepat, di waktu yang tepat.”

Perlu ada perawatan yang terstruktur  pada fasilitas sinkop tunggal (unit sinkop) atau layanan multi-fungsi untuk mengoptimalkan kualitas layanan yang diberikan pada pasien  dengan sinkop. Pedoman ESC tidak memberi rekomendasi yang konkrit tetapi hanya kerangka standar secara umum. Tujuan fasilitas sinkop adalha 1) memberikan asesmen standar oleh spesialis sinkop dan keberlanjutan perawatan mulai dari evaluasi awal dan meliputi  terapi dan tindak lanjut; dan 2) mengurangi tingkat pemondokann dengan menawarkan pasien evaluasi alternatif yang cepat  dan  akurat.

Pada umumnya, sebuah fasilitas sinkop harus dipimpin oleh seorang spesialis sinkop, yang adalah seorang doker atau  tim dokter yang akan mengelola semua aspek perawatan kesehatan, termasuk diagnosis awal,  asesmen risiko, terapi, dan tindak lanjut. Dia harus melakukan  uji laboratorium dan harus punya akses ke bed rumahsakit, uji diagnostik, danprosedur terapi. Fasilitas  sinkop harus  bersifat multidisiplin dengan  akses ke dokter dan  perawata  yang berpengalaman dalam kardiologi, neurologi,  emergensi, dan  geriatri. Fasiliats  sinkop harus  memiliki:

  • Perlengkapan inti: ECG recorders, monitor  tekanan darah terus menerus, tilt table, sistem monitoring ECG eksternal dan  bisa  ditanamkan, monitoring tekanan darah 24 jam, dan uji  fungsi  otomatis. Algoritma disertai dengan software pengambilan-keputusan interaktif dan ruang khusus untuk asesmen dan pemeriksaan sebaiknya juga ada.
  • Akses cepat dengan daftar tunggu dan kunjungan tindak-lajnut terjadwal
  • Akses istimewa di-tempat untuk tes-tes khusus: ekokardiografi, uji  elektrofisiologi invasif,  angiografi koroner, uji  stres, tomografi  terkomputerisasi,  magnetic resonance  imaging, dan  elektroencefalografi. Akses yang mudah untuk mendapatkan bed rumah sakit untuk keperluan terapi tertentu (contoh, pacemaker,  defibrilator implantation, catheter ablation) juga penting.

Penggunaan fasilias sinkop khusus meningkatkan  hasil disgnostik  dan efektivitas  biaya (biaya per dignosis yang  tepat). Shen dkk menemukan ahwa  unit sinkop khusus di  ED  secara signifikan meningkatkanhasil diagnostiknya, mengurangi  admisi / masuk rumah sakit, mengurngi total lama mondok di rumah sakit tanpa menimbulkan rekarensisinkop dan mortalias segala-sebab ketika dibandingkan dengan perawatan standar. Penelitian multi-center prospektif dari Syncope Unit Project yang menggunakan 941 pasien  yang mengalami TLOC sejak 15 Maret sampai 15 September 2008. Mayorias pasien (60%) dirujuk dari layanan di luar rumah sakit, 11% dan 13% dirujuk segera dan dirujuk terlambat, dari ED, dan 16% adalah pasien mondok.  Sebuah diagnosis ditegakkan pada evaluasi awal pada 191 psien (21%) dan awal dengan mean 2,9  1,6  pada 541 pasien (61%).  Kemungkinan penyebab refleks ditemukan pada 67%, hipotensi ortostatis pada 4%, kardiak pada 6%, dan nonsinkopal pada 5% kasus. Penyebab sinkop tetap tidak terjelaskan pada 159 pasien (18%), meskipun mean 3,5  tes per pasien.

Leave a Reply