ABORSI

Oral misoprostol untuk Manajemen Aborsi Tidak Tuntas di Ecuador

 

INTISARI

 

Tujuan: untuk mengukur kelayakan penggunaan misoprostol untuk perawatan aborsi tidak tuntas di Quito, Ecuador.

Metode: dalam sebuah randomized prospective studi yang dilakukan di sebuah rumah sakit bersalin tingkat- lanjut besar dan klinik tingkat-menengah antara bulan November 2006 dan November 2007, perempuan dengan aborsi tidak tuntas dirawat dengan 600 μg oral misoprostol (n=122) atau manual vacuum aspiration (MVA) (n=120). Semua peserta diminta untuk kembali untuk perawatan tindak-lanjut pada hari ke 7 untuk menentukan keberhasilan perawatan dan mendokumentasikan kepuasan mereka dengan metode tersebut dan akibat-akibat buruk yang dialaminya.

Hasil: Enambelas persen perempuan (39/242) tidak kembali untuk menjalani perawatan tindak lanjut dan hasil-hasilnya tidak diketahui. Diantara mereka yang kembali, 94% (100/106) dari perempuan itu menunjukkan keberhasilan penyelesaian aborsi setelah perawatan dengan misoprostol, bila dibandingkan dengan 100% (97/97) perempuan yang dirawat dengan MVA. Sebagian besar perempuan mendeskripsikan efek buruk perawatan bisa ditoleransi (misoprostol, 95%; MVA, 91%). Hamper semua perempuan melaporkan puas dengan perawatan yang mereka dapatkan (196/203); tidak ada perbedaan diantara laporan kepuasan perempuan dengan perawatan yang diterima.

Kesimpulan: dosis oral 600 μg misoprostol terbukti sebagai pilihan non-bedah yang dapat diterima dan efektif untuk merawat aborsi tidak tuntas.

1. Pendahuluan

Aborsi spontan atau tidak tuntas terjadi pada sekitar 15% dari semua kehamilan dan hamper semuanya terjadi dalam 12 minggu pertama[1]. Selain itu,  diperikirakan 29 aborsi yang tidak aman per 1000 perempuan di Latin America dan the Caribbean, dimana undang-undang aborsi sangat ketat dan mengakibatkan besarnya aborsi tidak tuntas [2]. Gejala-gejala klinis yang muncul dari aborsi spontan dan terinduksi tetap merupakan alas an utama mengapa perempuan mencari perawatan darurat [3].

Di Ecuador, sebagian besar perempuan mengunjungi perawatan paska-aborsi di rumah-rumah sakit pemerintah yang padat. Aborsi tidak tuntas paling sering dirawat dengan dilatasi dan kuretasi dengan anesthesia umum, yang mengharuskan pemondokan, kamar bedah, dan pelatihan khusus. Pada tahun 2003, manual vacuum aspiration (MVA) digunakan sebagai standar nasional; namun, sejumlah rumah sakit tidak memiliki perlengkapan atau staf terlatih yang memadai, dan di sejumlah kasus prosedurnya dilakukan dengan anesthesia umum dengan beban biaya sumberdaya manusia, bahan, dan keuangan yang harus ditanggung oleh system perawatan kesehatan tersebut.

Misoprostol telah banyak diteliti untuk perawatan aborsi tidak tuntas dan telah semakin diterima sebagai pilihan perawatan yang legitimate [4,5]. Review Cochrane yang membandingkan perawatan untuk aborsi spontan (bedah versus misoprostol) menemukan bahwa kedua metode itu sama-sama efektif dan tidak ada perbedaan angka evakuasi uterin lengkap diantara keduanya (risiko relative rata-rata [RR] 0. 96, 95% confidence interval [CI] 0. 92– 1. 00) [5].  Pada tahun 2009, WHO menambahkan misoprostol pada Essential Medicines List untuk aborsi tidak tuntas [6]. Pedoman tentang dosis misoprostol yang tepat dikembangkan dan disebarluaskan oleh sejumlah asosiasi profesi obstetric dan ginekologi [3,7,8].

Tujuan penelitian ini adalah mengukur kelayakan penggunaan misoprostol untuk perawatan aborsi tidak tuntas dalam setting dimana obat ini masih diaggap stigma (tabu) karena kaitannya dengan aborsi berinduksi. Walaupun misoprostol banyak tersedia dengan biaya murah di Ecuador dan digunakan di rumah sakit untuk indikasi-indikasi obstetric dan ginekologi lain, misoprostol sebelumnya belum pernah digunakan khusus untk indikasi  atau keperluan ini.

 

2. Bahan dan Metode

Dalam sebuah  randomized, prospective studi yang dilakukan di Quito, Ecuador, efektivitas, keamanan, dan akseptabilitas 600-μg regimen oral misoprostol dibandingkan dengan MVA untuk perawatan aborsi tidak tuntas. Studi ini dilakukan di Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora, sebuah rumah sakit bersalin tingkat-lanjut milik pemerintah, dan di sebuah klinik tingkat-menengah swasta yang merupakan bagian dari Centro Médico de Orientación y Planificación (CEMOPLAF) network. Saat dimulainya studi, MVA sedang banyak digunakan,  tetapi dilatasi dan kuratasi masih banyak digunakan di kedua tempat tersebut.  Perempuan direkrut pada studi itu antara November 6, 2006, dan November 28, 2007. Persetujan untuk ikut penelitian itu diperoleh dari Ethics Committees setempat. Perempuan yang datang dengan komplikasi aborsi di periksa untuk mengetahui layak-tidaknya mengikuti penelitian oleh dokter peneliti. Perempuan dengan cervix terbuka, perdarahan vagina selama kehamilan terakhir, dan ukuran uterine gestasi 12 minggu atau kurang didiagnose sebagai aborsi tidak tuntas. Validasi aborsi tidak tuntas melalui ultrasound (bukti adanya produk konsepsi yang tertahan dalam uterus) adalah cara standar di kedua tempat tersebut, dan digunakan untuk mengeluarkan perempuan dari penelitian bila perempuan mengalami empty gestational sac (missed abortion), kehamilan ectopic, atau aborsi tuntas. Perempuan yang memenuhi syarat ditemui oleh staf rumah sakit, diberi informasi tentang penelitian, dan diminta berpartisipasi. Perempuan dianggap tidak memenuhi syarat bila mereka memiliki allergies terhadap prostaglandins, menunjukkan tanda-tanda inifeksi atau sakit berat, berusia kurang dari 14 tahun, tinggal atau bekerja dengan jarak lebih dari 1 jam dari tempat penelitian, atau tidak bersedia memberikan informasi kontak untuk tindak lanjut. Perempuan yang dicurigai telah menggunakan misoprostol sebelumnya untuk aborsi dengan induksi-sendiri tidak dikeluarkan dari kesertaanya dalam penelitian. Untuk semua peserta, informed consent diperoleh dalam bahasa Spanyol dengan tanda tangan peserta. Mereka yang tidak ingin berpartisipasi diberi perawatan bedah standar.

Perempuan yang setuju selanjutnya diberi dosis tunggal 600 μg oral misoprostol atau MVA. Sample diacak dalam blok yang berisi 10 melalui computer-generated random, yang dijenjang berdasar tempatnya. Staff di Gynuity Health Projects (New York, USA) membuat skema randomisasi dan menyediakan amplop bernomor dan bersegel  yang menunjukkan perawatan yang akan diterima. Penetapan perawatan yang akan diterima disembunyikan dari penyedia maupun peserta sebelum diagnosis klinis ditegakkan dan informed consent diperoleh. Perempuan mengetahui metode evakuasi merea pada hari pendaftaran penelitian.

Perempuan yang masuk dalam kelompok misoprostol menelan 3 pil misoprostol (masing-masing 200 μg) dengan disaksikan staf penelitian. Perempuan yang diberi MVA ditangani sesuai dengan standar perawatan di tempat tersebut, yang meliputi penggunaan anesthesia umum di rumah sakit pemerintah dan anesthesia local di klinik swasta. Antibiotics tidak diberikan secara rutin, dan semua peserta ditawari resep ibuprofen untuk menangani nyeri mereka di rumah bila perlu.

Semua perempuan tetap berada di tempat penelitian selama observasi selama 1–3 jam. Sebelum pulang,  para perempuan itu diberitahu tentang adverse effects yang mungkin muncul dan dijadwalkan untuk kembali untuk mendapatkan perawatan tindak lanjut. Para perempuan diminta untuk mencatat semua adverse effects yang dialami setelah perawatan, termasuk jumlah hari mengalami perdarahan dan/atau nyeri, melalui standardized register yang mereka bawa pulang. Mereka diberitahu bahwa mereka bisa kembali ke rumah sakit atau menghubungi peneliti kapan saja bila mereka punya pertanyaan atau kekawatiran. Peneliti bisa melakukan intervensi bedah kapan pun bila dipandang perlu atau atas permintaan para wanita itu. Para peserta dijadwalkan untuk kembali 1 minggu setelah perawatan untuk dievaluasi status aborsnya. Evakuasi  uterine lengkap ditentukan oleh pemeriksaan klinis dan/atau ultrasound. Peneliti meminta para perempuan untuk mendeskripsikan adverse effects yang mereka alami dan member komentar tentang apakah tanda-tanda dan gejala-gejala aborsi tidak tuntas telah hilang. Perempuan yang tidak menunjukkan tanda-tanda atau gejala-gejala, yang dikonirmasi dengan pemeriksaan bimanual, boleh pulang setelah dilakukan wawancara akhir. Konfirmasi dengan ultrasound tidak rutin selama kunjungan tindak-lanjut. Sama dengan studi-studi lain yang dilakukan tentang manajemen aborsi [5], para peneliti tidak banyak menggunakan atau menafsirkan hasil ultrasound secara berlebihan karena banyaknya ‘sampah’ yang secara klinis tidak signifikan di uterine cavity pada 1 minggu setelah perawatan dan pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa interpretasi berlebihan pada  hasil ultrasound bisa meyebabkan dilakukannya intervensi yang tidak perlu [3,9,10]. Bila ada bukti produk konsepsi yang tertahan di uterus—berdasarkan pemeriksaan klinis atau ultrasound—perempuan itu diberi pilihan menunggu minggu berikutnya agar produk-produk itu keluar sendiri atau menjalani evakuasi bedah segera. Perawatan ulangan dengan misoprostol tidak ditawarkan.

Saat tindak lanjut, para perempuan merespon pada wawancara semi-terstruktur tentang pengalaman mereka secara keseluruhan, akseptabilitas perawatan, manajemen nyeri, dan adverse effects. Kepuasan peserta dan tolerabilitas adverse effects diukur dengan skala Likert 4-point [11]. Tingkat nyeri diukur oleh para peserta sebelum pulang melalui visual analog 7- point scale dengan lingkaran-lingkaran mulai dari kecil (tanpa nyeri, 1) sampai besar (nyeri yang intens, 7). Staf penelitian mengumpulkan registers yang digunaka noleh para perempuan untuk mendokumentasikan adverse effects yang dialami di rumah antara waktu perawatan dan tindak-lanjut. Studi tersebut awalnya dianggap sebagai percobaan kelayakan, yang dibangun berdasar pengalaman sebleumnya dengan kedua metode evakuasi pda seting yang berbeda. [4,5]. Studi ini berujuan mendaftar 500 perempuan dalam 1 tahun; dalam waktu ini, namun, hanya separuh dari sampel yang diharapkan  yang terdata. Di rumah sakit pemerintah, banyak perempuan dengan aborsi tidak tuntass tidak memenuhi syarat penelitian karena ukuran uterine lebih dari 12 minggu atau karena  closed cervical os. Di klinik swasta, pendaftaran lebih lambat dari yang diprediksikan, karena tempat ini baru saja menawarkan layanan perawatan paska aborsi. Maka, percobaan ini berakhir setelah 1 tahun, dan analisis dilakukan pada sejumlah kasus    yang ada. Namun, sampelnya cukup besar dan memberikan kekuatan 90% untuk mendeteksi perbedaan (1-tailed) sebesar 6% atau lebih tentang efektivitas perawatan, dengan asumsi 100% efektivitas untuk MVA. Efektivitas perawatan (hasil utama) didefinisikan sebagai evakuasi uterine tuntas tanpa adanya intervensi bedah tambahan kapan pun dan dengan alas an apa pun. Semua data dimasukkan kedalam Epi Info versi  3. 3. 2 (CDC, Atlanta, GA, USA) dan dibersihkan serta dianalisa dengan SPSS versi 13. 0 (SPSS Ltd, Chicago, IL,USA). Respon terbuka (open-ended responses) dikategorikan dan dianalisa secara kuantitatif. Karakteristik kedua kelompok perawatan dibandingkan dengan χ2 atau Fisher exact test untuk variable-variabel kategoris (categoric variables) dan dengan  t test untuk variable-variabel berkelanjutan (continuous variables). P≤0. 05 dianggap secara statistic signifikan. RR dengan 95% CI dikalkukasi bila perlu.

 

3. Hasil

Secara keseluruhan, 242 perempuan ditempatkan untuk mendapatkan 600 μg oral misoprostol (n=122) atau MVA (n=120) untuk aborsi tidak tuntas mereka (Fig. 1). Pendaftaran lebih tinggi di rumah sakit pemerintah (n=200) disbanding di klinik swasta (n=42). Perempuan yang tidak kembali saat kunjungan tindak-lanjut dikeluarkan dari analisis(39/242; 16. 1%). Semua perempuan mendapatkan perawatan dan analisis per-protokol dilakukan. Karakteristik dasar tidak berbeda diantara ke 2 kelompok perawatan, kecuali usia peserta (Table 1). Laporan aborsi induksi-sendiri jarang.

Sebagaimana yang dinilai pada saat kunjungan tindak-lanjut, kedua metode perawatan aborsi tidak tuntas itu sangat efektif (misoprostol, 94. 3%; MVA, 100%) (Table 2). Diantara perempuan yang dirawat dengan misoprostol, angka keberhasilannya adalah 96. 4% (81/84) dan 86. 4% (19/22) masing-masing di rumah sakit pemerintah dan klinik swasta. Walaupun perbedaan antara the sites in the success of each method was not significant, the overall success rate with misoprostol was significantly lower than that with MVA (94. 3% versus 100%; RR 0. 94, 95% CI 0. 90–0. 99).

Evakuasi bedah dilakukan untuk 6 perempuan yang semula dirawat dengan misoprostol. Di rumah sakit pemerintah, evakuasi bedah dilakukan untuk 2 perempuan dengan perdarahan yang persisten dan/atau berat, dan untuk 1 perempuan yang tiba 1 minggu lebih lambat dalam kunjungan tindak-lanjut dan terbukti masih mengalami aborsi tidak tuntas. Tak satupun dari para perempuan ini yang memerlukan intervensi-intervensi tambahan setelah pembedahan selesai dan pulang dalam kondisi bagus. Di klinik swasta, evakuasi bedah dilakukan atas permintaan pasien selama kunjungan tindak-lanjut untuk 3 perempuan setelah dikonfirmasi oleh peneliti adanya produk konsepsi yang masih tertinggal.

Saat tindak lanjut, sebagian besar perempuan dengan benar mengukur status aborsi (sebelum diperiksa) berdasarkan pada gejala-gejala klinis mereka.  Dalam kelompok misoprostol, 90. 6% menduga bahwa aborsinya sudah tuntas karena perdarahan telah berhenti (76%), mereka tidak lagi merasa hamil (44%), dan/atau mereka mengamati keluarnya produk-produk konsepsi (38%) (berbagai responses). Hamper semua perempuan (99%) yang menjalani MVA menegaskan bahwa aborsi mereka sudah tuntas sebelum pemeriksaan oleh peneliti. Diantara 6 perempuan yang menjalani evakuasi bedah mengingat kemungkinan kegagalan metode, 4 diantaranya dengan benar menyimpulkan bahwa status aborsi merea tampaknya masih belum tuntas sebelum dikonfirmasi oleh peneliti.

Penggunaan ultrasound untuk mengkonfirmasi status aborsi saat tindak lanjut bervariasi berdasar tempat dan alat studinya. Di klinik swasta, ultrasound lebih sering digunakan untuk perempuan yang dirawat dengan misoprostol (21/22, 95. 5%) dibandingkan mereka yang dirawat dengan MVA (4/19, 21. 1%) (Pb0. 0001). Di rumah sakit pemerintah,  ultrasound dilakukan untuk 28. 6% (24/84) perempuan yang diberi misoprostol, dibandingkan dengan 17. 9% (14/78) perempuan dalam kelompok  MVA (P=0. 079). Analisis penggunaan ultrasound sepanjang waktu diantara perempuan yang dirawat di rumah sakit pemerintah menunjukkan bahwa jumlah pemeriksaan ultrasound menurun selama perjalanan penelitian ketika peneliti semakin berpengalaman dalam memberikan misoprostol dan MVA (Fig. 2). Trend temporal tidak dijumpai diantara data yang dikumpulkan di klinik swasta.

Saat tindak lanjut, perempuan melaporkan adanya adverse effects yang dialami. Perdarahan dan nyeri lambung adalah yang paling sering dilaporkan; semua adverse effects lain adalah minimal (Table 3). Total jumlah hari dengan perdarahan adalah lebih tinggi untuk perempuan yang dirawat dengan misoprostol dibandingkan dengan  MVA (3. 7 hari versus 3. 1 hari; P=0. 039). Nyeri lebih sering dilaporkan diantara para perempuan yang dirawat dengan misoprostol versus MVA (Table 3). Ketika diminta member rating pada tingkat nyeri mereka pada skala 7-point, perempuan paling sering melaporkan skor nyeri 2 (sama diantara kedua kelompok perawatan). Terlepas dari perawatan yang diterima, 95% melaporkan mengalami medikasi yang memadai untuk mengelola nyeri mereka. Secara keseluruhan, perempuan menyatakan bahwa adverse effects bisa ditolerir (misoprostol, 95%; MVA, 91%).

Perempuan di kedua kelompok itu sama puasnya dengan perawatan yang mereka dapatkan (Table 4). Hanya 7 perempuan yang melaporkan mereka tidak puas (misoprostol, 4; MVA, 3). Tiga dari para perempuan yang melaporkan ketidakpuasan adalah mereka yang menjalani evakuasi bedah setelah semula dirawat dengan misoprostol.

 

4. Pembahasan

Misoprostol banyak tersedia di Latin America tetapi, sebelum penelitian ini, keamanan dan keampuhannya sebagai sebuah perawatan untuk aborsi tidak tuntas belum secara sistematis terdokumentasikan di wilayah itu. Studi-studi yang dilakukan telah menunjukkan adanya keampuhan misoprostol dibandingkan dengan pilihan-pilihan bedah standar untuk evakuasi uterine [5,12,13]. Dalam penelitian ini, 600 μg oral misoprostol secara efektif mengevakuasi uterus pada hamper 95% perempuan. Angka ini mencerminkan keampuhan yang dilaporkan pada penelitian sebelumnya yang dilakukan di Burkina Faso, West Africa, yang membandingkan kedua metode perawatan (misoprostol versus MVA) dengan jumlah dua kali lipat perempuan dengan lebih sedikit kasus yang terlewatkan saat tindak lanjut [9]. Penelitian yang dilakukan di  Ecuador ini, walaupun kecil, memberikan bukti penegas yang mendukung penggunaan perawatan non-bedah untuk aborsi tidak tuntas.

Profil akibat buruk kedua perawatan itu sesuai dengan yang telah dikemukakan di tempat-tempat lain [9,12–18]. Laporan angka perdarahan hebat dan nyeri setelah mendapatkan 600 μg oral misoprostol berkisar dari 24% sampai 35% dan dari 56% to 99%, masing-masing [9,17,18]. Adverse effects  terjadi dengan angka yang sama diantara perempuan Ekuador yang dirawat dengan misoprostol: sepetiga mengalami perdarahan hebat, dan duapertiga mengalami nyeri. Demam dan menggigil jarang dilaporkan (4%) dan setara dengan yang sebelumnya dilaporkan pada populasi-populasi lain untuk indikasi ini[9,14]. Tidak ada laporan perempuan yang kembali setelah pulang dari studi dengan masalah perdarahan atau infeksi.

Walaupun perawatan dengan misoprostol saja dan MVA bekerja dengan baik, ada sejumlah perbedaan dalam penyediaan perawatan antara kedua tempat tersebut. Penyedia perawatan dilatih untuk menggunakan ultrasound saat tindak lanjut hanya untuk kasus-kasus dimana ada keraguan evakuasi uterine lengkap; namun, diantara perempuan yang mendapatkan misoprostol, ultrasound digunakan elbih sering di klinik swasta dibandingkan di rumah sakit pemerintah (96% versus 29%). Tidak seperti rumah sakit pemerintah (Fig. 2), penggunaan ultrasound saat tindak lanjut di klinik swasta tidak menurun seiring waktu. Kecilnya kasus perempuan yang mencari perawatan paska-aborsi di klinik swasta mungkin menghambat penyedia pelananan mendapatkan pengalaman dan keyakinan yang signifkan dengan metode baru itu. Tampaknya karena perawatan misoprostol semakin banyak ditawarkan, penggunaan ultrasound saat tindak lanjut— selain evakuasi bedah yang tidak perlu di kelompok misoprostol—akan menurun [10]. Ini akan meningkatkan angka keberhasilan dan menghilangkan perbedaan-perbedaan yang signifikan pada efektivitas misoprostol versus MVA, seperti yang dijumpai dalam penelitian ini (94% versus 100%; P=0. 018). kenyataannya, sejumlah studi telah menunjukkan bahwa angka keberhasilan yang tinggi (96%–99%) pada kelompok misoprostol bisa dicapai tanpa penggunaan ultrasound secara sistematis saat tindak lanjut [5,16,18].

Penelitian ini memiliki sejumlah keterbatasan. Enambelas persen perempuan tidak kembali untuk mendapatkan tindak-lanjut. Sebagian besar perempuan yang hilang kontak saat tindak-lanjut di rumah sakit pemerintah, dibandingkan dengan hanya 1 perempuan di klinik swasta. Staf penelitian berusaha menghubungi perempuan yang tidak kembali untuk mengkonfirmasi status kesehatan mereka dan mendorong mereka untuk kembali untuk mendapatkan perawatan tindak lanjut. Banyak perempuan mengkonfirmasi lewat telephone bahwa mereka yakin aborsi mereka sudah tuntas karena hilangnya gejala-gejala. Namun, hasilnya tidak bisa dikonfirmasi secara klinis dan data mereka dikeluarkan dari analisis. Yang penting, kunjungan tindak-lanjut tidak rutin untuk perempuan yang mencari perawatan paska-aborsi di rumah sakit pemerintah; di klinik swasta, sebaliknya, kunjungan tindak-lanjut terpadu dengan pelayanan. Perbedaan-perbedaan antara konteks pelayanan ini bisa menjelaskan mengapa lebih banyak perempuan dari rumah sakit pemerintah tidak kembali. Ini memunculkan pertanyaan tentang apakah kunjungan tindak-lanjut seharusnya rutin  untuk perawatan paska-aborsi di semua konteks. Sebagian besar perempuan yang kembali untuk mendapatkan perawatan tindak-lanjut secara benar bisa menentukan status aborsi mereka (sebelum diperiksa) berdasarkan pada hilangnya gejala-gejala, yang menunjukkan bahwa dengan konsultasi yang memadai para perempuan bisa menentukan kapan harus kembali untuk perawatan tindak lanjut. Alternative tindak-lanjut rutin pantas dipertimbangkan karena adanya perbedaan strategi antara dalam seting pemerintah dan swasta, where caseload, patient flow, dan biaya bagi para perempuan dan system perawatan kesehatan juga bervariasi.

Hasil dari penelitian ini mengkonfirmasi bahwa misoprostol adalah metode non-bedah yang efektif, aman, dan bisa diterima untuk perawatan aborsi tidak tuntas. Penelitian lebih lanjut harus mengeksplorasi efektivitas biaya misoprostol untuk perawatan paska-aborsi, terutama dalam seting dengan sumberdaya-rendah dimana teknologi sederhana mungkin memiliki dampak paling besar dalam memperluas akses terhadap pelayanan kesehatan.

Leave a Reply