CIDERA DINDING VAGINA

Kita telah mengetahui pentingnya mengenali berbagai jenis cidera pada struktur dinding vagina belakang atau bagian-bagian pendukung yang melekat. Kerusakan dapat disebabkan oleh salah satu jenis atau lebih dari cidera ini.

Riwayat yang dikumpulkan secara seksama dan pemeriksaan fisik yang cermat akan dapat mengklarifikasi jenis cidera. Anesthesia umum akan melumpuhkan otot-otot voluntir  yang banyak berpengaruh pada hubungan tonus dan jaringan lunak pada vagina.   Pemeriksaan akan bisa mengidentifikasi tempat dan derajad kerusakan pada semua komponen dinding vagina belakang. Ini meliputi evaluasi kaliber vagina, tonus, dan pendukungnya, bukan saja pada pasien yang berbaring dan rileks di meja pemeriksaan, tapi juga dalam keadaan berdiri, dengan atau tanpa penambahan tindakan ‘voluntary bearing-down’. Hanya dengan mempertimbangkan  temuan-temuan dalam kondisi-kondisi seperti itu maka kita bisa memilih tindakan operasi yang akan bisa memulihkan hubungan-hubungan dan fungsi-fungsi menjadi normal kembali.

Ada banyak wanita dengan rectocele yang tidak mengalami konstipasi, dan banyak wanita yang mengalami konstipasi tanpa rectocele. Gejala-gejala utama rectocele adalah rasa sakit setelah buang air besar   dan buang air besar yang tidak selesai yang kadang mengharuskan adanya tindakan manual untuk bisa mengeluarkannya. Posterior colporrhaphy yang efektif akan bisa mengurangi gejala-gejala utama ini, tapi tidak akan bisa mengatasii konstipasi selain yang ditimbulkan oleh kotoran yang terperangkap dalam kantong  dinding rectal  yang menghambat pengosongan perut secara sempurna.

 

Jenis-Jenis Anatomis Rectocele

Ada tiga jenis kerusakan, yang terjadi sendiri atau bersama-sama satu dengan lainnya.

  1. Ada peregangan dan penipisan ketebalan dinding vagina itu sendiri, biasaya setelah penggelembungan yang berlebihan selama pesalinan bayi, dengan hilangnya elastisitas intrinsic  fibromuscular vaginal tube secara permanen. Kerusakan terbesar terjadi dimana diding vagina terdorong paling jauh  dari titik ikatannya; maka, kerusakan dinding anterior dan posterior akan lebih besar daripada  dinding vagina samping (lateral), karena  pada dinding vagina lateral lah vagina melekat dan terikat.   Rectocele sama dengan cystocele, yaitu berkaitan dengan meratanya lipatan-lipatan rugal  pada tempat rectocele, dan perkembangannya cenderung progresif .
  2. Kerusakan terjadi dari peregangan ikatan-ikatan lateral vagina pada dinding pelvic, khususnya bagian cardinal ligament. Ini disebabkan oleh meningkatnya tekanan intra-abdominal atau oleh peregangan patologis  ikatan-ikatan ini selama pesalinan, dimana vagina kemungkinan terlalu lambat dalam meregang dan sebuah segmen telah didorong  melewati dinding vagina yang tidak mengembang .
  3. Kerusakan terjadi sebagai akibat dari avulse  ikatan-ikatan lateral dimana mereka telah bukan saja teregang tapi juga tercabik  dari dinding vagina lateral, yang akan menyatu  oleh fibroris dan  parut di  pelvis. Karena refuse seringkali sangat padat dan fibrous, ini kemungkinan merupakan asal-mula prolapse yang postobstetric dan nonpregressive yang dikemukakan oleh Malpas (Bab 3).

Tercerabutnya cranial edge pada badan perineal secara traumatic dari subcutaneous rectovaginal septum  bisa menimbulkan kelemahan. Penuaan dan hilangnya hormon pendukung bisa mengurangi elastisitas vagina,  yang kondusif bagi terjadinya kerusakan akibat penggelembungan berlebihan pada vagina. Cacat congenital  meliputi bukan saja jaringan pendukung yang cacat, tapi juga suplai syaraf yang cacat secara congenital, sebagaimana yang diduga hadir bersama spina bifida occulta.

Semua jenis bisa hadir bersama pada pasien yang sama, yang mengakibatkan  kombinasi kecacatan,  dan sehingga bisa terlihat juga dengan perineum yang cacat.   Ginekolog harus  terlebih dahulu menentukan jenis rectocele atau kombinasi factor-faktor etiologis yang mana yang muncul ketika hendak merencanakan tindakan perbaikan yang diperlukan.

 

Tempat Rectocele

Kelemahan Dinding Vagina Posterior

Rectocele, sebuah herniasi atau pembesaran rectum dan dinding vagina posterior kedalam lumen vagina, bisa jadi menggusur dinding vagina posterior  dan bisa disebut rectocele rendah, sedang, atau tinggi. Rectocele rendah biasanya merupakan akibat dari koyakan obstetric yang tidak terpulihkan sepenuhnya pada perineum, yang mengganggu keterikatan levator ani (fascia pubococcygeus) dan otot-otot bulbocavernosus ke badan perineum  dan vagina bagian bawah.   Pelebaran  atau eversi pada introitus biasanya kentara. Walau ini menyebabkan hilangnya penopang pada sisi-sisi uretra, mungkin tidak banyak terjadi gangguan  fungsi kemih kecuali  bila diafragma urogenitalnya juga terkoyak. Mungkin terjadi penurunan efektivitas kemampuan mengejan selama defekasi.

Rectocele merepresentasikan  efek lanut dari trauma persalinan dan kelahiran.   Mungkin saja terjadi kekurangsempurnaan congenital dalam perkembangan perineal musculature dan jaringan-jaringan elastic, yang menjadikannya kurang memadai ketika dilakukan inervasi abnormal. Mungkin juga terjadi traumatic avulse ikatan-ikatan pada badan perineum  ke rectovaginal septum, atau badan perineum, vagina, dan rectum  mungkin telah terpisah dari ikatan-ikatan  levator ani-pelvic diaphragm complex. Mungkin terjadi koyakan rectovaginal septum dan ‘fascia’ Denonvilliers, dengan hilangnya ruang atau jarak rectovagina yang mengakibatkan menyatunya  anterior capsule rectum ke capsule dinding posterior vagina. Selain itu, rectocele mungkin merupakan akibat dari tarikan yang berhubungan dengan  progressive procidentia  prolapse umum.

Kadar kerusakan kecil pada dinding rectal  dan jaringan penopang maupun penghubungnya bisa menjadi lebih buruk dengan adanya  upaya-upaya pemaksaan yang disebabkan oleh konstipasi kronis. Interferensi dengan kemajuan aliran feses secara berulangkali  bisa mempengaruhi penyelesaian defekasi secara normal, sehingga mengakibatkan  tekanan fisiologis atau intra-abdominal, sebuah faktor yang seringkali dijumpai  karena perubahan-perubahan atropis menurunkan elastisitas dinding vagina dan integritas jaringan penopang selama bertahun-tahun setelah pasien mengalami menopause.

Perinem yang rileks bisa jadi atau bisa juga tidak muncul bersama dengan rectocele. Perineum yang rileks jarang disebabkan oleh suplai syaraf yang tidak memadai ke otot-otot yang berkontribusi menopang dua komponen badan perineum. Lebih sering ada cacat yang didapat sebagai akibat dari penggelembungan yang berlebihan selama parturisi atau, kadang-kadang, sebagai akibat dari  laserasi obstetric pada perineum yang tidak diperbaiki secara  memadai. Ketika ini adalah satu-satunya tempat utama terjadinya kerusakan,  tidak adanya badan perineal  akan mengakibatkan dinding vagina posterior yang seharusnya normal menjadi patologis, yang mengakibatkan  munculnya apa yang dikenal dengan pseudorectocele (rectocele semu, Gambar 12. 1). Ketika diduga seperti itu,  memasukkan jari  kedalam rectum tidak akan menunjukkan adanya abnormalitas caliber rectum dan tidak dijumpai distensibilitas yang tidak teratur  pada dinding rectum anterior. Symptom-simptomnya biasanya sedikit saja, dan pasien sering diberikan rekonstruksi perineal atau perineorrhaphy hanya ketika pembedahan lain dilakukan, seperti  vaginal hysterectomy atau anterior colporrhaphy.

Ketidakadaan perineum secara congenital mengekspos dinding vagina posterior yang menyerupai penampilan rectocele, yang semestinya tidak perlu ada. Kondisi ini bisa disebut pseudorectocele. Terapi yang tepat diantaranya adalah rekonstruksi perineum yang cacat, dengan menggunakan jaringan yang ada.

 

Rectocele Bawah Sejati

Rectocele bawah sejati biasanya disebabkan oleh kekuatan-kekuatan obstetric yang menyebabkan terganggunya ikatan-ikatan levator ani fascia dan otot-otot bulbocavernosus ke badan perineum. Cidera bisa terjadi secara sendiri tanpa menimbulkan rectocele tinggi atau midvaginal dan seringkali disebabkan oleh terkoaknya ikatan-ikatan bawah pada rectovaginal septum dan fascia Denonvilliers dari bagian atas badan perineal.  Akan terlihat  pelebaran dan eversi pada introitus. Walau dinding posterior rileks  menghilangkan sejumlah penopang ke sisi-sisi uretra , fungsi kemih hanya akan sedikit terganggu kecuali bila diafragma urogenital juga telah rusak. Kecenderungan konstipasi  akan memburuk karena menurunnya efektivitas sekaligus meningkatnya usaha mengejan selama defekasi.

 

Midvaginal Rectocele

Midvaginal rectocele, yang juga disebabkan oleh kerusakan postobstetric, biasanya tidak berhubungan dengan kerusakan yang meliputi levator ani,  karena keterikatan vagna dan penopang diafragma pelvic yang efektif  berada dibawah area ini. Mungkin ada peregangan yang patologis dan laserasi jaringan-jaringan penghubung antara vagina dan rectum sehingga bukan saja jaringan ini  menjadi tipis dan patologis, tapi juga kapsul-kapsul vagina dan rectum dan septum rectovagina yang menjadi menyatu satu sama lain karena perekatan.   Penyatuan seperti itu cenderung merusak rectum dan vagina sehingga kehilangan kapabilitas fungsi  independennya. Kontur  yang satu harus mengikuti kontur yang lainnya. Sensasi mengejan, rasa tidak nyaman setelah buang air besar, dan ketidakmampuan mengosongkan perut sepenuhnya adalah gejala-gejala yang umum. Midvaginal rectocele seringkali ada bersama dengan rectocele tinggi dan, jika ingin memperbaiki, keduanya harus diperbaiki.

 

Rectocele Atas

Rectocele vagina bagian atas atau disebut juga  rectocele tinggi  biasanya disebabkan oleh peregangan yang berlebihan dan patologis pada dinding vagina posterior. Ikatan-ikatan anterolateral pada cardinal ligaments (hypogastric sheath) mengikat vagina dan cervix menyatu sedemikian rupa sehingga fungsi cervix nyaris sebagai bagian atau perluasan  dinding vagina anterior. Panjang dinding vagina anterior  ditambah diameter cervix biasanya sama dengan panjang dinding vagina posterior.   Cranial envelope  pada rectovaginal space berakhir di bagian yang paling caudal pada oul-de-sac Douglas.   Ini memastikan adanya fleksibilitas dan mobilitas dan, dengan rectovaginal space, membentuk  bidang miring yang mejadi luncuran  struktur di bagian depan rectovaginal space tanpa mengganggu  struktur rectal primer dibelakang rectovaginal space.   Olehkarena itu, procidentia klasik walau dimulai  sebagai suatu eversi (pembalikan) vagina bagian atas, biasanya memungkinkan seluruh uterus dan sebagian besar  kemih melebar keluar dari pelvis. Enterocele berkembang yang padanya cervix, uterus, dan kemih bisa turun seperti dalam luncuran hernia, dan semua ini terjadi kadang tanpa adanya rectocele.   Hal itu sering dianggap esbagai bukti  adanya kerusakan segmen anterior dan biasanya disebabkan oleh tekanan intraperitoneal yang meningkat secara kronis, tapi bisa juga disebabkan oleh  kerusakan yang terjadi selama tahap pertama pesalinan, seperti dalam usaha mengejan  atau usaha menyelesaikan persalinan sebelum pembesaran penuh servik. Maka, kerusakan segmen anterior saja secara mekanistis tidak akan  berhubungan dengan kerusakan levator ani atau  sarungnya (sheath).

 

Etiologi Rectocele Tinggi

Peritoneal fusion fascia Enonvilliers hilang dari dinding vagina posterior yang menutupi enterocele, yang diikuti hilangnya penopang dindng rectal anterior serta dinding vagina posterior di area ini, sehingga member kecenderungan rectocele tinggi. Dinding posterior sac dibentuk oleh rectum atas, dan rectocele atas  mungkin juga ada. Rectocele atas mungkin juga ada bersama dengan pendalaman congenital  kantung Douglas. Dalam situasi ini pula, tidak ada fascia Denonvilliers yang memberi topangan pada dinding rectal anterior. Dengan prolapsed luncuran atau uterovaginal, di sisi lain, rectum atas tidak terlibat, sehingga peritoneal descent hanya melibatkan dinding anterior  cul-de-sac Douglas yang biasanya tanpa pembesaran peritoneal sac. Karena uterovaginal prolapsed tidak bisa mengkompromi  integritas  rectum itu sendiri, tujuan utama perbaikan  adalah memperpendek  cardinal-uterosacral  ligament complex dan menyatukan kembali pada kubah  vagina; sedangkan dalam total vault prolapsed, colporrhaphy posterior tinggi dengan  eksisi  (pemotongan) yang seksama pada semua kantung peritoneal  diperlukan.   Ketika kekuatan cardinal-uterosacral  ligament  berkurang, sacrospinous colpopexy mungkin digunakan untuk menopang kubah vagina (Bab 6).

Kerusakan mungkin dijumpai di bagian atas, tengah, atau bawah dinding vagina posterior dengan berbagai kombinasi. Kerusakan di vagina atas  bisa dilihat sebagai sebuah enterocele, calon enterocele, rectocele tinggi, atau fornix posterior yang melebar yang mungkin selanjutnya menyempit. Kerusakan pada vagina tengah, yang disebut sebagai bagian rectum dari dinding vagina posterior adalah yang paling lazim. Ini  mungkin satu-satunya  lesi yang memerlukan perbaikan. Rekonstruksi dalam area ini harus didesain untuk memulihkan  gerakan independen vagina dan dinding rectal anterior. Ini bisa dilakukan dengan identifikasi dan preservasi yang seksama pada  hubungan-hubungan jaringan avascular yang terdiri dari  rectovaginal space.

Bila dinding rectal anterior menjadi menyatu dengan  dinding vagina posterior, baik sengaja maupun tidak,  kemungkinan adanya gerakan bebas dan normal pada dinding-dinding viscera yang berdekatan akan hilang. Ketika terjadi pelekatan, dinding vagina bukan saja harus mengikuti kontur dinding rectal tapi harus berpartisipasi  dalam fungsi rectum juga. Ini tampaknya mengakibatkan adanya kesulitan yang abadi berupa konstipasi dalam  defekasi.   Sesuai pendapat Bullard dan Goff, kita perlu menekankan bahwa akan lebih baik kita mepertahankan independensi normal kedua saluran ini.   Hanya pada level badan perineal saja dinding vagina dan rectum menjadi menyatu dalam rekonstruksi  dinding vagina  posterior.

 

Posterior Colporrhaphy dan Rectovaginal Septum

Vagina yang memendek dan terus menerus tidak nyaman setelah posterior colphorrhapy bisa mengakibatkan dispareunia. Untuk meminimalkan komplikasi ini,  beberapa tahun lalu kita memutuskan untuk mengabaikan standard hegar-Halban levator placation untuk mengoreksi kelemahan di dinding vagina posterior. Di sejumlah kasus, kita sekarang menggunakan rekonstruksi dinding vagina posterior ‘full-length’ sesuai yang dianjurkan oleh Jeffcoate dan Porges bahwa kebutuhan dan besaran perbaikan dinding vagina posterior  saat ini ditentukan praoperasi melalui pemeriksaan pasien tanpa anestesi.

Gambar 12. 1.

Hubungan yang normal antara vagina, perineum, dan rectum digambarkan di A.   Cacat perineal mayor  terlihat di B, tidak ada rectocele, tapi restorasi / pemulihan badan perineal dianjurkan. Cacat perineal mayor  dengan rectocele ditunjukkan di C dan, dalam keadaan ini, perineorrhaphy harus disertai dengan colporrhaphy posterior yang tepat.

 

Supriyono Suroso

Penerjemah Bahasa Kedokteran / Bahasa Kesehatan

 

Leave a Reply