GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA

1. Tujuan

Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) (hydatidiform mole, invasive mole, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumour) adalah peirstiwa langka di Inggris, diperkirakan terjadi pada 1/714 lahir hidup.   Ada bukti perbedan insidensi / kejadian GTN secara etnis di Inggris, dimana wanita Asia memiliki tingkat kejadian lebih tinggi dibandingkan dengan wanita-wanita non-Asia (1/387 versus 1/752 live births). Namun, ini mungkin tidak sepenuhnya merepresentasikan insidensi penyakit karena adanya masalah pelaporan, kususnya berkenaan dengan partial moles. GTN persisten mungkin berkembang setelah kehamilan molar,  kehamilan nonmolar, atua lahir hidup. Insidensi setelah lahir hidup diperkirakan 1/50. 000. Karena jarangnya permasalahan , rata-rata konsultan hanya menangani satu kasus baru dalam dua tahun. Tujuan pedoman ini adalah memberikan pedoman tentang manajemen wanita dengan GTN di Inggris.

2. Identifikasi dan Analisis Bukti

The Cochrane Database dan Medline dicari dengan menggunakan istilah ‘kehamilan molar,’‘hydatidiform mole,’‘penyakit gestational trophoblastic,’‘gestational neoplasms’ dan ‘choriocarcimona’, antara tahun 1966 dan 2003.

Definisi jenis-jenis bukti yang digunakan dalam pedoman ini berasal dari US Agency for Health Care

Research dan Quality. Bila memungkinkan, rekomendasi-rekomendasi didasarkan pada dan secara eksplisit dikaitkan dengan bukti  yang mendukungnya. Area yang buktinya tidak mencukupi diberi tanda dan disebut ‘good practice points’.

3. Latar Belakang

Hydatidiform mole bisa dibagi lagi menjadi complete mole (mole lengkap) dan partial mole (mole sebagian) berdasarkan pada ciri genetis dan histopathologisnya. Complete moles aslinya adalah diploid dan androgenetic  tanpa bukti adanya jaringan janin. Complete moles biasanya muncul sebagai akibat dari duplikasi sperma haploid setelah fertilisasi ovum ‘kosong’. Sejumlah complete moles muncul setelah fertilisasi dispermic ovum ‘kosong’. Partial moles aslinya adalah triploid dengan dua set gen haploid bapak dan satu set gen haploid ibu. Ini bisa terjadi, di hampir semua kasus, setelah fertilisasi dispermic ovum. Biasanya ada bukti janin sel darah merah janin. Meluasnya penggunaan ultrasound telah menyebabkan diagnosis kehamilan lebih cepat dan mengubah pola kehamilan molar.  Mayoritas wanita yang menunjukkan gejala-gejala kegagalan kehamilan awal  sementara penampakan hyperemesis, pre-eclampsia berat awal dan hyperthyroidism sangat jarang. Di Inggris, ada program registrasi dan perawatan yang efektif. Program itu telah menunjukkan hasil yang mengesankan, dengan penyembuhan  tinggi (98–100%) dan angka kemoterapi rendah (5–8%)

 

 

4. Diagnosis gestational trophoblastic neoplasia

Early complete molar pregnancies umumnya berhubungan dengan diagnosis ultrasound berupa miscarriage tertunda atau kehamilan anembryonic. Complete moles munbkin berkaitan dengan perubahan-perubahan ultrasonografis yang subyektif pada placenta. Namun,  ultrasound tidak begitu berguna dalam mendeteksi kehamilan partial molar.  Pada kehamilan kembar dengan janin yang layak dipertahankan dan kehamilan molar, kehamilan harus dipertahankan.

 

Meningkatnya penggunaan ultrasound pada kehamilan awal kemungkinan telah menyebabkan diagnosis kehamilan molar lebih cepat. Namun, mayoritas complete moles terbukti secara histologist dengan diagnosis miscarriage tertunda atau kehamilan anembryonic3 Citi-ciri ultrasound  complete mole adalah andal tetapi diagnosis kehamilan partial molar dengan ultrasound lebih kompleks. Temuan berbagai penanda lunak, termasuk cystic spaces di placenta dan rasio antara transverse dengan dimensi  anterior-posterior gestation sac lebih dari 1. 5 harus dipenuhi untuk bisa membuat diagnosis yang anda berupa kehamilan molar parsial.

Estimasi level human chorionic gonadotrophin (hCG)  mungkin bisa berguna untuk mendiagnosis molar pregnancies. Ketika ada keraguan diagnosis tentang kemungkinan kehamilan molar gabungan dengan janin yang layak dipertahankan  maka pemeriksaan ultrasound examination harus diulang sebelum dilakukan intervensi. Dalam situasi kehamilan kembar, dimana tidak tampak ada janin yang sehat dan kehamilan lainnya adalah molar, kehamilan itu harus dilanjutkan bila ibunya menghendaki, setelah mengikuti konseling secukupnya. Probabilitas mencapai bayi yang sehat adalah 40% dan ada risiko komplikasi seperti pulmonary embolism dan pre-eclampsia. Tidak ada peningkatan risiko terjadinya GTN persisten setelah kehamilan kembar dan tidak ada efek yang ditimbulkan oleh kemoterapi.

 

 

5. Evakuasi Kehamlan Molar

Disarankan evakuasi bedah kehamilan molar. Evakuasi berulang dan rutin setelah diagnosis

kehamilan molar tidak dianjurkan.

Suction curettage adalah metode pilihan untuk evakuasi bagi kehamilan complete molar. Karena tidak adanya bagian-bagian janin  suction catheter, hingga maksimum 12 mm, biasanya mencukupi untuk mengevakuasi semua kehamilan complete molar.  Penghentian tindakan medis untuk kehamilan complete molar, termasuk cervical preparation sebleum evakuasi suction, sebaiknya dihindarkan bila memungkinkan. Ada keprihatinan teoritis  tentang penggunaan potent oxytocic agents secara rutin karena adanya potensi menyebabkan emboly  dan menyebarkan jaringan trophoblastic  melalui system vena. Ini sering terjadi dalam kehamilan normal, khususnya ketika aktivitas uterine meningkat, contohnya dengan terjadinya perdarahan tanpa sengaja. Kontraksi myometrium bisa memaksa jaringan kedalan ruang vena di tempat  placental bed. Penyebaran jaringan ini bisa menyebabkan perburukan pada perempuan itu, dimana penyakit embolic dan metastatic terjadi di paru-paru. Meski kita ketahui bahwa perdarahan yang signifikan bisa terjadi sebagai akibat dari evaluasi rongga uterine besar, direkomendasikan, bila memungkinkan, bahwa infuse oxytocic hanya direkomendasikan setelah evakuasi dilakukan. Bila wanita itu mengalami perdarahan yang signifikan sebelum evakuasi dan control yang memadai harus dilakukan, maka penggunaan agen-agen itu diperlukan sesuai dengan kondisi klinisnya. Infuse oxytocic  banyak digunakan untuk tujuan ini. Dianjurkan bahwa prostaglandin analogues hanya digunakan untuk kasus-kasus dimana oxytocin tidak efektif.   Karena evakuasi

kehamilan molar besar adalah peristiwa yang langka, nasehat dan bantuan dari teman yang berpengalaman harus didapatkan bila perlu. Pada kehamilan partial molar  dimana ukuran bagian-bagian janin tidak memungkinkan digunakannya suction curettage, penghentian tindakan medis bisa diterapkan. Wanita-wanita ini bisa mengalami peningkatan risiko berupa perawatan terhadap trophoblastic neoplasia, walau proporsi wanita dengan partial molar pregnancies yang memerlukan kemoterapi adalah rendah (0. 5%).   Data dari manajemen kehamilan molar dengan mifepristone sangat terbatas.   Evakuasi kehamilan complete molar  dengan agen ini harus dihindarkan pada saat ini karena meningkatkan sensitivitas  uterus terhadap prostaglandins.

Pemeriksaan Histologis Produk-Produk Konsepsi

Semua produk konsepsi yang diperoleh setelah evakuasi (medis atau bedah) harus menjalani  pemeriksaan histologist. Produk-produk konsepsi dari penghentian terapi kehamilan harus diperiksa untuk mengetahui tidak adanya bukti jaringan janin.

Bila terjadi kesulitan dalam membuat diagnosis kehamilan molar sebelum evakuasi,  pemeriksaan histologis terhadap data yang diperoleh dari manajemen medis atau bedah pada incomplete miscarriage direkomendasikan untuk eksklusi (mengesampingkan) kemungkinan trophoblastic neoplasia. Status ploidy  bisa membantu membedakan partial moles dengan complete moles. Karena persistent trophoblastic neoplasia bisa berkembang setelah kehamilan direkomendasikan bahwa semua produk konsepsi yang diperoleh setelah evakuasi berulang menjalani pemeriksaan histologist.

 

 

Manajemen Wanita dengan gejala-gejala ginekolosis setelah evakuasi kehamilan molar

Dalam kasus dimana ada gejala-gejala yang tak kunjung hilang, seperti perdarahan vagina, setelah evakuasi awal, konsultasi dengan screening centre harus dilakukan sebelum intervensi bedah dilakukan.

Tidak ada indikasi klinis untuk penggunaan evakuasi uterine kedua secara rutin dalam manajemen kehamilan molar. Evakuasi uterine bisa direkomendasikan, di sejumlah kasus, dimana screening centre sebagai bagian dari manajemen persistent trophoblastic neoplasia.

8. Persistent GTN  setelah kehamilan nonmolar

Wanita dengan perdarahan vagina abnormal yang persistent setelah kehamilan nonmolar harus menjalani tes kehamilan untuk eksklusi (mengesampingkan) GTN pesisten. GTN persisten patut diduga pada wanita yang menunjukkan gejala pernapasan atau gejala neurologi setelah kehamilan.   GTN persisten bisa terjadi setelah kehamilan nomolar. Pedarahan vagina adalahgejala yang umum dijumpai  tapi gejala-gejala setelah penyakit metastatic, seperti dyspnoea atau neurologi abnormal, bisa terjadi. Prognosis untuk wanita-wanita dengan GTN setelah kehamilan nonmolar bisa lebih buruk (21% mortalitas setelah lahir hidup, 6% setelah nonmolar miscarriage) dan sebagian disebabkan oleh keterlambatan diagnosis (0. 5–58. 0 bulan).  Perujukan untuk kasus seperti itu sangat mendesak.

 

9. Registrasi wanita dengan molar

Registrasi kehamilan molar adalah penting.

The Department of Health of England, Scotland,Wales dan Northern Ireland dan the RCOG telah sepakat bahwa registrasi wanita dengan  kehamilan molar dianjurkan. Wanita dengan kehamilan-kehamilan molar berikut ini harus diregistrasi dan memerlukan tindak lanjut selama 6–24 bulan sebagaimana yang ditentukan oleh screening centre:

● complete hydatidiform mole

● partial hydatidiform mole

● kehamilan kembar dengan complete hyddatidiform mole atau  partial hydatidiform mole

● perubahan molar macroscopic atau r microscopic  yang menunjukkan kemungkinan adanya perubahan molar lengkap atau sebagian

● choriocarcinoma

● placental site trophoblastic tumour.

Registration forms can be obtained from the screening centres listed in Appendix 1.

10. Perawatan persistent GTN

Wanita dengan persistent GTN harus dirawat di pusat perawatan yang spesifik dengan kemoterapi seperlunya.

Kebutuhan kemoterapi setelah complete mole adalah 15% dan 0. 5 % setelah partial mole. Persistent GTN yang memerlukan kemoterapi setelah kehamilan lain jarang menghasilkan penilaian yang akurat.   Wanita dengan bukti adanya persistent GTN harus menjalani penilaian penyakit mereka setelah diikuti oleh kemoterapi. Risiko penyakit ini diberi skor sesuai dengan pentahapan GTN dari FIGO. Wanita yang mendapat skor enam atau kurang (risiko rendah) mendapatkan intramuscular methotrexate dua hari sekali, yang diikuti sampai enam hari berikutnya, dimana tiap kali terdiri dari empat suntikan. Wanita yang mengalami resistensi terhadap methotrexate dirawat dengan kombinasi dactinomycin dan etoposide secara intravena. Wanita yang mendapatkan skor tujuh atau lebih (risiko tinggi) mendapatkan kombinasi khemoterapi. Di the Charing Cross Hospital, London, perawatannya adalah etoposide, methotrexate, dactinomycin secara intravena selama dua hari yang diikuti dengan vincristine dan cyclophosphamide (EMA-CO) satu minggu sesudahnya.   Langkah ini diulang setelah enam hari. Di Weston Park Hospital, Sheffield, perawatannya adalah methotrexate intravena yang diikuti dengan dactinomycin dan etoposide satu minggu sesudahnya. Langkah ini diulang setelah satu minggu. Perawatan dilanjutkan, di semua kasus, hingga level hCG kembali ke normal dan seterusnya selama enam minggu berturut-turut selanjutnya.

.

11. Placental site trophoblastic tumour

Nasehat tentang  manajemen pada tumor-tumor  yang langka ini harus didapatkan dari registration centre yang tepat.

Placental site trophoblastic tumour  dikenali sebagai varian dari gestational trophoblastic neoplasia.  Bedah dan kemoterapi multi-agen memaikan peran penting dalam manajemen klinis tumor ini.

 

12. Kehamilan yang akan datang

Wanita harus dinasehati untuk tidak hamil hingga level hCG kembali  normal selama enam bulan.

Wanita harus dinasehati agar tidak hamil hingga level hCG kembali normal selama enam bulan. Risiko kehamilan molar lebih lanjut adalah rendah (1/55) dan lebih dari 98%  dari wanita yang hamil setelah

kehamilan molar tidak akan mendapatkan  mole lebih lanjut atau berisiko tinggi mengalami komplikasi obstetric. Bila kehamilan molar selanjutnya tetap terjadi, pada 68–80%  kasus akan berupa jenis histologist yang sama.   Setelah disimpulkan adanya kehamilan lanjutan, saat gestasi, tes urin dan darah untuk mengestimasi hCG diperlukan untuk mengeksklusi munculnya kembali penyakit tersebut. Wanita. yang menjalani kemoterapi dianjurkan tidak hamil selama satu tahun setelah selesainya perawatan.

 

13. Kontrasepsi dan terapi penggantian hormon

Kombinasi pil kontrasepsi oral dan terapi penggantian hormone aman digunakan setelah level hCG kembali normal

.

Kombinasi pil kontrasepsi oral bila diminum setelah level hCG meningkat, bisa meningkatkan kebutuhan perawatan.   Namun pil kontrasepsi bisa diminum dengan aman setelah level hCG kembali ke normal. Bentuk-bentuk lain kontrasepsi hormonal tampaknya tidak berhubungan dengan peningkatan kebutuhan perawatan. Risiko kecil yang mungkin muncul dengan menggunakan kontrasepsi hormone darurat  pada wanita dengan level hCG yang meningkat, tidak sebesar risiko kehamilan pada wanita tersebut. Terapi penggantian hormone bisa digunakan dengan aman setelah level hCG kembali ke normal.

 

14. Hasil yang bisa diaudit

Proporsi wanita dengan GTN yang diregistrasi pada screening centre terkait. Ini meliputi:

● hydatidiform mole lengkap

● hydatidiform mole sebagian

● kehamilan kembar dengan hydatidiform mole lengkap atau sebagian

● perubahan mole  macroscopic atau microscopic  terbatas yang menunjukkan kemungkinan adanya perubahan mole lengkap awal atau sebagian

● choriocarcinoma

● placental site trophoblastic tumour.

Leave a Reply