MICRONUTRIENTS DALAM KEHAMILAN

Vitamin dan mineral, yang secara kolektif disebut sebagai micronutrients, memiliki pengaruh penting pada kesehatan wanita hamil dan perkembangan janin. Kekurangan zat besi mengakibatkan anemia yang bisa meningkatkan risiko kematian akibat perdarahan selama persalinan, tapi efeknya  pada perkembangan janin dan kelahiran masih belum jelas. Kekurangan asam folat bisa menimbulkan akibat-akibat hematologis, komplikasi kehamilan dan malformasi congenital, tetapi lagi-lagi hubungannya dengan outcome kelahiran masih diperdebatkan. Di sejumlah studi, tapi tidak di semua studi, kekurangan zinc berhubungan dengan komplikasi kehamilan dan persalinan dan perkembangan imunologis pada janin. Kekurangan yodium selama kehamilan mengakibatkan cretinism dan kemungkinan terjadinya fetal wastage dan persalinan pre-term. Kekurangan mineral-mineral lain seperti magnesium, selenium, tembaga, dan kalsium,  juga berhubungan dengan komplikasi kehamilan, kelahiran anak atau perkembangan janin.   Kekurangan vitamin-vitamin lain selain folate dalam kehamilan mengurangi mortalitas ibu sebesar 50% dalam sebuah controlled trial di Nepal. Diperlukan riset lebih lanjut tentang prevalensi kekurangan-kekurangan seperti itu untukmengetahui konsekuensinya dan untuk mengetahui efektivitas biayanyauntuk intervensi-interensi kesehatan masyarakat.

Kehamilan: Pertumbuhan Janin: Vitamin: Mineral: Trace elements: Berat Lahir Rendah, Micronutrients

Kehamilan adalah suatu masa dimana terjadi peningkatan kebutuhan metabolism, diiringi dengan perubahan fisiologi si wanita dan peningkatan kebutuhan perkembangan janin (King, 2000). Selama waktu ini, cadangan atau asupan vitamin atau mineral yang tidak memadai, yang secara kolektif disebut sebagai micronutrients,  bisa memiliki adverse effects pada si ibu, seperti anemia, hipertensi, komplikasi persalinan dan bahkan kematian (Ramakrishnan dkk. , 1999). Selain itu, janin bisa terpengaruh, yang mengakibatkan kelahiran mati, persalinan sebelum waktunya (pre-term), retardasi pertumbuhan intrauterine, malformasi congenital, penurunan imunokompeten, dan abnormalitas perkembangan organ.

Sifat esensial micronutrients telah banyak dikenali melalui identifikasi kondisi-kondisi klinis yang berhubungan dengan kekurangan berat vitamin-vitamin atau mineral-mineral tertentu, dan melalui eksperimen-eksperimen binatang. Meski pengaruh kekurangan  sejumlah micronutrients, seperti yodium, dalam kehamilan sudah lama diketahui, peran micronutrients lain hanya baru-baru ini saja di apresiasi. Keadaan ini diperrumit dengan temuan-temuan bahwa kekurangan micronutrients seringklai muncul bersama-sama dan, kekurangan vitamin-vitamin dan mineral-mineral tertentu  sangat bervariasi antara manusia, tergantung pada  tahap dalam kehidupannya, musim, tahun, kelompok etnis, status ekonomi, tempat tinggal di suatu negara, dan juga bervariasi antar individu dalam suatu masyarakat. Variabilitas ini disebabkan konsumsi makanan dengan berbagai kandungan dan keragaman  micronutrients serta adanya perbedaan tingkat kehilangan micronutrient serta perbedaan kebutuhan masing-masing. Situasi ini semakin kompleks karena micronutrients bisa memiliki interaksi yang positif atau negative dalam hal efek-efek biologis, dan interaksi-interaksi ini mungkin tidak sama untuk semua konsekuensi kekurangan. Karena terjadinya berbagai macam kekurangan micronutrients pada wanita-wanita hamil di negara-negara yang sedang berkembang dan adanya berbagai factor pengganggu (Ramakhrishnan dkk, 1999), studi-studi observasional yang berhubungan dengan micronutrients dan akibat-akibat kehamilan menjadi tidak begitu jelas. Bukti hubungan antara micronutrients dan akibat buruk dalam kehamilan datang dari sejumlah randomized controlled trials,  meski hingga saat ini yang diteliti hanyalah vitamin-vitamin atau mineral-mineral secara individual. Meski hasil-hasilnya sangat jelas, bisa jadi bahwa koreksi satu kekurangan micronutrient, ketika dibarengi oleh satu atau lebih kekurangan lain, maka efek dari koreksi micronutrient itu tidak akan tampak.  Demikian pula, mesi dilakukan koreksi berbagai kekurangan micronutrients, tapi bila konsumsi suatu makanan kurang mengandung kalori dan protein secara berkelanjutan, maka tidak akan memberikan hasil terbaik, diantaranya untuk pertumbuhan janin. Namun, kita perlu mereview hasil-hasil dari penelitian-penelitian dengan micronutrient  tunggal  karena manfaat yang ditunjukkan akan memiliki implikasi-implikasi yang penting, bahkan meskipun studi-studi negative seperti yang dilakukan saat ini tidak bisa dikatakan telah menunjukkan bahwa tidak terjadi kekurangan micronutrients  atau bahwa koreksinya tidak penting.

 

Kekurangan Micronutrients

Besi

Kekurangan zat besi, yang mengakibatkan anemia, sangat umum dijumpai pada para wanita di negara-negara yang sedang berkembang  dan peningkatan kebutuhan zat besi selama kehamilan tidak dipenuhi melalui perubahan dalam penyediaan dan penyerapan makanan (Beard, 2000). Pemberian suplemen zat besi  selama kehamilan terbukti meningkatkan cadangan zat besi  dan mengurangi anemia (Hemminki & Starfield, 1978; Milman dkk, 1994) yang pada gilirannya diduga akan mengurangi risiko kematian dari komplikasi kehamilan, seperti perdarahan (Allen, 1997). Studi-studi observasional menunjukkan bahwa anemia pada kehamilan berkorelasi dengan akibat kelahiran yang buruk, tapi asosiasi ini juga ditemukan dengan konsentrasi hemoglobin yang tinggi, yang menunjukkan adanya distribusi risiko berbentuk U (Garn dkk. , 1981). Pemberian suplemen zat besi selama kehamilan direkomendasikan oleh badan-badan nasional maupun internasional (US Preventive Services Task Force, 1993), dan telah menjadi standar perawatan  di sebagian besar seting kedokteran, sehingga menyulitkan justifikasi randomized controlled trials. Sejumlah kecil penelitian seperti itu yang telah dilakukan di populasi-populasi negara berkembang  menunjukkan hasil-hasil yang kurang tegas dalam hal berat lahir (Menendez dkk, 194; Preziosi dkk. 1997), walau sebuah penelitian memang menemukan adanya penurunan yang signifikan pada kehilangan bayi maupun mortanitas neonatal (Preziosi dkk, 1997).

 

Asam Folat

Asam folat telah lama digunakan sebagai suplemen yang dikombinasikan dengan zat besi selama kehamilan, karena manfaat hematologisnya (Fleming dkk, 1986), walau kekurangan  itu juga berhubungan dengan  komplikasi kehamilan  dan malformasi congenital (Scholl & Johnson, 2000). Peran kekurangan asam folat dalam  cacat neural tube  telah membuat orang semakin tertatik pada vitamin ini (MRC VitaminStudy Research Group, 1991), tapi ini berhubungan dengan status asam folat peri-konsepsional, sehingga suplementasi  setelah kehamilan terdeteksi tidak akan banyak berefek.   Peran kekurangan asam folat pada akibat-akbiat kelahiran lain, sepreti berat badan lahir rendah, persalinan sebelum waktunya (pre-term), dan mortalitas peri-natal, tidak jelas (Scholl & Johnson, 2000). Data yang hanya terbatas menunjukkan bahwa suplementasi asam folat  pada wanita yang hamil di negara-negara yang sedang berkembang  bisa memperbaiki pertumbuhan janin dan mengurangi terjadinya berat lahir rendah  (Iyengar & Rajalakshmi, 1975; Baumslag dkk, 1970). Masih diperlukan studi lebih lanjut untuk memastikannya.

 

Zinc

Kekurangan zinc berhubungan dengan komplikasi kehamilan dan persalinan, seperti pre-eclampsia, premature rupture of membrane, dan persalinan sebelum waktunya (pre-term), dan retardasi pertumbuhan janin dan abnormalitas congenital (Caulfield dkk 1998). Randomized controlled trials pemberian suplemen zinc banyak dilakukan di negara-negara maju, dimana kekurangan zinc jarang ditemui. Penelitian-penelitian yang menemukan manfaat, contoh, pengurangan terjadinya hipertensi yang dipicu kehamilan atau berat lahir rendah atau persalinan sebelum waktunya, seringkali memilih wanita-wanita yang kurang gisi atau yang memiliki konsentrasi plasma zinc yang rendah (Jameson, 1982; Goldenberag dkk, 1995). Maka, dalam populasi negara-negara maju dijumpai manfaat di populasi tertentu. Sejumlah penelitian pemberian suplemen zinc  di negara-negara maju, dimana kekurangan zink relative umum, menemukan adanya manfaat yang signifikan pada komplikasi kehamilan atau hasil-hasil kelahiran (Garg dkk, 1993), tapi yang lainnya tidak (Caulfield dkk, 1999; Osendarp dkk, 2000).

Sejumlah penelitian pemberian suplemen zinc dalam kehamilan di negara-negara yang sedang berkembang telah menemukan adanya manfaat-manfaat  lain yang perlu diteliti lebih lanjut. Peranpenting zinc pada pertumbuhan dan perkembangan syaraf janin  telah ditunjukkand alam sejumlah model binatang (Caulfield dkk, 1998). Sebuah penelitian di sebuah negara berkembang  menemukan bahwa wanita hamil yang diberi suplemen zinc memiliki janin yang memiliki perkembangan neurobehavioral yang lebih baik dibandingkan dengan wanita-wanita yang tidak diberi suplemen zinc (Merialdi dkk, 1998). Temuan ini perlu dikonfirmasi lebih lanjut dan implikasinya bagi perkembangan anak peru diukur juga. Dalam sejumlah model binatang, kekurangan zinc  pada saat pembuahan  berhubungan dengan  abnormalitas congenital (Jameson, 1993). Walau sulit diteliti pada manusia, potensi pentingnya kekurangan ini dalam mengetahui etiologi cacat kelahiran  menunjukkan bahwa penelitian-penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menjawab pertanyaan ini. Kekurangan zinc in utero memiliki sejumlah adverse effects pada perkembangan  system kekebalan tubuh janin (Shankar & Prasad, 1998; Wellinghausen, di surat kabar). Penelitian-penelitian di negara-negara yang sedang berkembang  telah menemukan bahwa bayi-bayi yang ibunya diberi suplemen zinc  saat hamil memiliki fungsi kekebalan yang lebih baik dan pengurangan diare  dan sakit pernapasan pada bayi, yang menunjukkan  adanya efek pada kekebalan yang terus berlangsung bahkan setelah kelahiran (Osendarp dkk, 2000).

 

Yodium

Yodium memiliki hubungan yang jelas dengan fungsi thyroid dalam kehamilan, ketika kekurangan mengakibatkan cretinism dan kemungkinan juga fetal wastage atau pesalinan sebelum waktunya (pre-term) (Dunn, 1993). Kontrol terhadap  permasalahan yang lazim di negara berkembang ini selama ini difokuskan pada pemberian minyak beryodium sebelum atau selama kehamilan dan menyediakan garam beryodium di tempat-tempat yang kekurangan yodium (Hetzel, 1987).

 

Magnesium

Kekurangan magnesium berhubungan dengan pre-eclampsia, dan persalinan sebelum waktunya (Chien dkk, 1996), dan kemungkinan juga dengan berat lahir rendah. Diantara penelitian-penelitian di negara-negara maju, sebagian diantaran menemukan hanya sedikit lahir sebelum waktunya dan sedikit retardasi pertumbuhan intrauterine dengan pemberian suplemen magnesium selama kehamilan (Conradt dkk, 1985; Spatling & Spatling, 1988; Sibai dkk, 1989). Sayangnya, datanya tidak tersedia untuk negara-negara yang sedang berkembang.

 

Mineral-Mineral Lain

Mineral-mineral lain mungkin berhubungan dengan komplikasi kehamilan atau akibat buruk lain bagi kelahiran. Kekurangan selenium dan tembaga  mungkin berhubungan dengan akibat buruk pada kehamilan dan menimbulkan gangguan pertumbuhan janin (Arnaud dkk, 1994; Ghebremeskal dkk, 1994), tapi perlu diteliti dengan randomized controlled trials, khususnya di negara-negara berkembang dimana kekurangan lazim dijumpai. Kekurangan kalsium, mungkin juga berhubungan dengan abnormalitas perkembangan janin, menyebabkan hipertensi yang dipengaruhi kehamilan, dan persalinan sebelum waktunya (Ritchie & King, 2000; Villar & Belizen, 2000).

 

Vitamin

Kekurangan vitamin selain folate mungkin juga berhubungan dengan komplikasi kehamilan dan abnormalitas perkembangan janin. Kekurangan vitamin A selama gestasi  bisa mengakibatkan fetal wastage, walau vitamin A dosis tinggi  pada masa awal kehamilan bisa juga bersifat teratogenic (Azais-Braesco & Pasca, 2000). Temuan yang mengejutkan bahwa pemberian vitamin A atau β-carotene setiap minggu mengurangi kematian ibu sebesar 50% dalam sebuah controlled trial di Nepal (West dkk, 1999)  telah mendorong orang melakukan replikasi  temuan-temuan ini dengan vitamin A atau kombinasi berbagai micronutrients. Kekurangan thiamine, vitamin B6, dan B12 belum diketahuip engaruhnya pada kehamilan, tapi asosiasinya dengan perkembangan janin sudah diketahui (Ramakrishnan dkk, 1999). Sebuah controlled trial pada wanita yang terinfeksi HIV yang menggunakan vitamin-vitamin B dosis tinggi, serta vitamin C dan E, menemukan penurunan retardasi pertumbuhan intrauterine dan pengurangan kelahiran sebelum waktunya, serta penurunan mortalitas perinatal (Fawzi dkk, 1998). . kekurangan vitamin C dan E berhubungan dengan kopmlikasi kehamilan, tapi diperlukan randomized trials lebih lanjut untuk menentukan apakah benar ada hubungan seperti itu (Ramakrishnan dkk, 1999). Sebuah penelitian terbaru menemukan bahwa pemberian vitamin C dan E menghasilkan penurunan 60% angka pre-eclampsia (Chappell dkk, 1999).

 

Interaksi Micronutrient

Ada banyak sekali interaksi micronutrients dan mungkin juga ada manfaat mengoreksi dua atau lebih kekurangan yang terjadi bersamaan. Sebagai contoh, vitamin A berkontribusi pada anemia d engan mengintervensi  penggunaan zat besi; pemberian vitamin A dan zat b esi terbukti meningkatkan efek  pada anemia  disbanding besi saja (Suharno dkk, 1993). Dalam penelitian lain, penambahan vitamin A dan zinc kedalam terapi dengan zat besi memiliki efek lebih besar pada anemia dibandingkan dengan zat besi saja (Kolsteren dkk, 1999). Contoh lainnya adalah bahwa vitamin C bisa meningkatkan penyerapan zat besi (Skikne & Bynes, 1994). Di sisi lain, sejumlah micronutrients bisa memiliki efek buruk satu sama lain, contoh, suplemen zat besi bisa berpengaruh pada penyerapan zinc (Hambridge dkk, 1987; Solomons & Ruz, 1997) dan zinc dalam dosis tinggi, dengan penyerapan zat besi atau tembaga (Solomons & Ruz, 1997; Festa dkk, 1985; Porter dkk, 1977) . hingga saat ini belum banyak bukti adanya interaksi negative pada manusia dengan dosis micronutrient sesuai fisiologinya, terutama bila diberikan dengan makanan. Karena berpotensi menimbulkan manfaat yang lebih besar bila dikombinasikan daripada saat diberikan sendirian,  serta perlunya mencari jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tentang keamanannya, kita perlu meneliti interaksi-interaksi ini pada populasi-populasi yang berpotensi mengalami kekurangan satu atau lebih micronutrients.

Fakta bahwa banyak kekurangan di negara-negara berkembang dan bahwa sulit mengevaluasi efek-efek dari semua micronutrients penting yang ada, serta adanya berbagai kemungkinan interaksi, telah mendorong sebagian diantara kita menyimpulkan bahwa suplemen multivitamin-mineral harus diberikan selama kehamilan (UNICEF, 1999). Meski ini telah banyak dilakukan di negara-negara maju, bukti empiris manfaatnya pada kehamilan masih terbatas. Studi-studi observasional menunjukkan bahwa konsumsi suplemen micronutrients  pada kehamilan berhubungan dengan peningkatan berat lahir dan hal-hal bagus lainnya; namun, studi-studi ini cenderung belum akurat dan bias. Randomized controlled trials dari negara-negara maju tidak banyak menemukan  manfaat pada kehamilan dan belum didesain untuk mennjukkan  apakah berbagai microunutrients lebih baik daripada pemberian satu micronutrient saja, seperti asam folat atau zinc (Czeizel, 1993). Perlu diingat juga bahwa  kombinasi micronutrients bisa menimbulkan efek lebih rendah dibandingkan pemberian suplemen secara selektif. Potensi terjadinya interaksi negative  dan akiat buruk dengan pemberian berbagai micronutrients  perlu dievaluasi lebih lanjut (Ladipo, 2000). Sejumlah studi saat ini sedang berlangsung di negara-negara berkembang untuk mencari jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini.

 

Kesimpulan

Kecukupan micronutrient pada saat pembuahan dan selama gestasi jelas penting agar diperoleh kehamilan yang baik. Kebutuhan micronutrients spesifik, seperti asam folat dan kemungkiann juga zinc, pada saat pembuahan untuk mencegah cacat lahir sangat penting karena agar intervensi efektif diperlukan perbaikan status wanita berusia reproduktif, atau paling tidak mereka yang beresiko tinggi  mengalami pembuahan.  Untuk akibat-akibat yang lain, intervensi setelah kehamilan terdeteksi mungkin juga efektif. Pendekatan untuk mempebaiki status micronutrients selama kehamilan, yaitu kebutuhan zat besi  dan asam folat, biasanya ditempuh dengan pemberian suplemen. Pendekatan ini  menjadiproblematis karena terbatasnya persediaan, tidak memadainya keahlian  petugas kesehatan, dan buruknya kepatuhan pada jadwal  pemberian suplemen sehingga efeknya tidak optimal pad aanemia (ACC/SCN, 1992). Meski penambahan micronutrients lain pada suplemen-suplemen itu tidak banyak membutuhkan biaya,  tapi tidak akan meningkatkan kepatuhan pada terapi dan bahkan mungkin memperburuk. Riset lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui  berbagai kemungkinan manfaat atau efek buruk dari pemberian berbagai suplemen sekaligus atau pemberian secara selektif  selama kehamilan sebelum kita bisa membuat rekomendasi yang lebih universal untuk diterapkan di negara-negara berkembang. Selain itu, kita harus lebih memfokuskan pada  pendekatan pemberian makanan, termasuk fortifikasi makanan dengan micronutrients, yang terbukti lebih banyak memberikan manfaat  dan berkelanjutan daripada pemberian  suplemen-suplemen selama kehamilan. Pendekatan-pendekatan seperti itu akan mengakibatkan peningkatan energi dan asupan macronutrients, serta asupan micronutrients, yang mungkin lebih bermanfaat untuk memperbaiki berat lahir dan lamanya gestasi dibandingkan dengan pemberian suplemen micronutrient saja.

 

Supriyono SPD MM

Penerjemah Bahasa Kedokteran / Kesehatan

Leave a Reply