MYOFASCIA

Perlu dicatat bahwa 31% dari wanita yang pulih kontinensinya pada periode awal postpartum  mengalami inkontinensia lagi 5-7 tahun kemudian. Penampakan gejala-gejala di kemudian hari ini  bisa dijelaskan dengan  lamanya waktu yang diperlukan bagi berubahya strategi-strategi kontrol neuromuscular dalam menimbulkan dampak pada sistem-sistem lain dan mengakibatkan gejala-gejala klinis.

Rangkuman:

  • Myofascial defects pada pelvic floor complex bisa terjadi selama kehamilan dan pesalinan dan segera nampak pada periode awal postpartum.
  • Strategi-strategi kompensasi untuk trunk control bisa terbentuk di sekitar defisit ini dan berperan pada terbentuknya gangguan-gangguan lebih lanjut.
  • Sebaliknya, myofascia bisa “selamat” dari trauma kehamilan dan persalinan dan hanya  terjadi oleh kekuatan-kekuatan yang ditimbulkan seiring waktu ketika strategi-strategi non-optimal  untuk transfer beban melalui abdominal canister terjadi postpartum.
  • Gejala-gejala yang ditunjukkan pasien berupa nyeri punggung bawah, nyeri pelvic girdle, inkontinensia,  pelvic organ prolapsed, dan kesulitan bernapas, sangat tergantung pada  bagian yang paling terdampak, yaitu bagian yang paling mudah mengalami disfungsi karena pengalaman-pengalaman masa lalu, cedera, atau pengaruh gen  dan hormone. Di kedua kasus, penilaian yang seksama pada semua sistem yang terlibat akan bisa menuntun dokter  mengambil keputusan perawatan yang tepat, dan karena sebagian besar pasien menunjukkan strategi-strategi non-optimal  baik sebagai akibat maupun penyebab timbulnya gejala-gejala mereka, pelatihan ulang tentang strategi-strategi  postural  maupun gerakan  adalah langkah penting dalam pemulihan fungsi dan performa mereka.
  • Ini memerlukan perspektif yang luas yang mempertimbangkan saling-keterkaitan berbagai sistem dan wilayah dalam tubuh.

 

Pertimbangan-Pertimbangan Teoritis untuk Pernapasan dan Hypocapnia

Bernapas adalah fungsi vital dan memiliki reflex control yang berada di bagian yang lebih primitif pada otak, yaitu batang otak. Namun, pusat-pusat yang lebih tinggi bisa menggagalkan reflex tersebut baik sadar maupun tidak sadar  (Thomson dkk. , 1997). Keadaan emosi seperti stress atau takut bisa ‘membanjiri’ pusat-pusat reflex dan menyebabkan peningkatan  ventilasi (Levitsky, 2003).

Nyeri juga dianggap sebagai ventilator stimulant (Levitsky, 2003). Nyeri lumbopelvic diyakini mengubah fungsi trunk muscle (Hodges dan Richardson, 1999; Radebold dkk. , 2001) dan strategi-strategi non-optimal  dianggap mengganggu stabilitas lumbopelvic, kontinensi dan respirasi (Hodges dkk. , 2007). Perilaku bernapas rentan terhadap perubahan-perubahan yang berhubungan dengan emosi, nyeri (Levitsky, 2003) atau perubahan fungsi trunk muscle, yang merupakan faktor-faktor yang juga dijumpai pada para individual denga ndisfungsi musculoskeletal (Watson dkk. , 1997; Moseley dan Hodges, 2004a).

Perubahan bernapas mengubah fisiologi  terutama melalui efeknya pada CO2. CO2 dianggap sebagai ilmbah dari metabolism sel tapi hanya 15%  yang diekskresi. Sisanya digunakan untuk mengatur  konsentrasi hydrogen ion atau pH. Kisaran normal areterial CO2 adalah 35 – 45 Hg. Ketika ventlasi melebihi kebutuhan metabolis (overbreathing), level Hg turun dibawah 35 Hg (Levitsky, 2003). Overbreathing terjadi ketika angka bernapas terlalu cepat dan / atau volume napas  terlalu besar, sehingga  mengeluarkan kelebihan CO2.   Maka, kandungan CO2 dalam cairan tubuh (darah, cairan extracellular, cairan cerebrospinal,  berkurang  dan hypocapnia (yang didefinisikan sebagai tingkat CO2 dibawah 35 mm Hg (Thomson dkk. , 1997) terjadi.

Selama hypocapnia, pH cairan tubuh menjadi alkaline yang menyebabkan menurunnya oksigenasi jaringan dan penyempitan  otot-otot halus  yang termasuk  otot-otot yang ditemukan di pembuluh (vessels), gut dan bronchi (Nixon dan Andrew, 1996). Perubahan-perubahan ini bisa menyebabkan munculnya gejala-gejala di banyak sistem tubh dan bisa menimbulkan efek besar pada fascia. Karena tampak ada otot halus dalam bentuk myofibroblasts pada fascia (Hinz, 2006; Schleip, 2006), sangat mungkin bahwa otot halus fascial akan mereson dengan cara yang sama walau pendapat ini belum sepenuhnya ditegakkan.

Respon tubuh terhadap penurunan konsentrasi hydrogen dalam cairan-cairan tubuh  adalah mencari hydrogen ion  pada cairan-ciaran intraseluler. Ion potassium dan sodium  dalam cairan ekstraseluler  ditukarkan dengan hydrogen ions dalam sel. Pertukaran ini mengubah kimia cairan ekstraseluler termasuk zat dasar fascia. Selain itu, ginjal mengekskresi elbih banyak cairan ekstraseluler (Levitsky, 2003), yang menurunkan volumenya  dalam jaringan fascial.

Pendek kata, respon dalam fascia terhadap overbreathing meliputi perubahan komposisi dan penurunan volume  zat dasar  dan penyempitan sel-sel otot halus.

 

Hypocapnia, Kehamilan, dan Fascia

CO2 arterial, alveolar dan cerebrospinal terus menerus berkurang saat kehamilan dimulai sebelum gestasi 6 minggu  (Jensen dkk. , 2007, 2008) yang mencapai 30 mmHg pada 30 minggu karena efek stimulasi ventilasi progesterone (Thomson dkk, 1997). Yang menarik, stimulant-stimulant  ventilasi lain seperti adrenaline, noradrenaline, nicotine, dan angiotensik tidak menyebabkan hypocapnia (Thomson dkk. , 1997).

Paraesthesia, kram otot dan konsentrasi yang buruk adalah keluhan-keluhan umum selama kehamilan dan juga merupakan gejala-gejala hypocapnia. Secara klinis, dikatakan bahwa melatih ulang pernapasan selama kehamilan bisa mengurangi gejala-gejala ini.

Namun, perlu diingat bahwa hypocapnia bisa jadi juga merupakan mekanisme adaptasi selama kehamilan. Tekanan mekanis diperlukan untuk  transisi fibroblast ke myofbroblast (yang memuat alpha smooth musle actin) (Hinz, 2006).

Hipotesis klinis saat ini menyebutkan bahwa keadaan alkaline pada hypocapnia bisa memfasilitasi terjadinya oknstraksi abdominal fascia (melalui alpha smooth muscle actin), yang berada dibawah tekanan mekanis yang semakin meningkat selama kehamilan. Ini bisa menjadi mekanisme perlindungan untuk melawan efek meningkatnya ukuran abdomen dengan adanya efek pelembutan jaringan dari hormone yang terkait kehamilan. Studi-studi lebih lanjut diperlukan untuk memahami peran menurunnya CO2 selama kehamilan dan efeknya pada timbulnya gejala-gejala yang terkait-kehamilan.

Apakah hypocapnia berhubungan dengan DRA atau dengan laxity terkait-kehamilan (bukan avulse atau sobekan) endopelvic fascia masih perlu diteliti.

 

Presentasi Kasus: Postpartum diastasis rectus abdominis

Christy adalah ibu berusia 32 tahun yang memiliki pekerjaan berat memasang kabel untuk televisi rumah. Dia memiliki dua anak dengan selisih kelahiran 19 bulan; yang bungsu berusia 1 tahun lebih sedikit pada saat dia pertama kali konsultasi. Bayi pertamanya sungsang dan dilahirkan dengan bedah Sesar dan anak keduanya juga dilahirkan dengan bedah Sesar setelah  persalinan normal gagal. Keluhan-keluhannya  adalah nyeri pada SIJ kanan dan pantat (VAS 4/10) yang memburuk ketika harus melaksanakan tugas-tugas memikul beban vertical seperti berjalan dan berdiri serta membungkuk dan berbarng telentang. Dia merasa nyaman dengan selalu mengubah-ubah posisi. Dia baru saja kembali bekerja setelah melewati cuti bersalin dan merasakan bahwa nyerinya bertambah. Dia tidak melaporkan adanya SUI pada saat ini.

 

Strategi- Strategi untuk Fungsi dan Performa

Postur Berdiri

Distensi yang signifikan pada dinding abdomen bawah dijumpai saat berdiri (Gambar 7a dan b) dan peregangan kulitnya dan superficial fascia secara ekstensif  segera tampak ketika dia berbaring telentang (Gambar 8). Postur berdirinya menunjukkan  adanya goyangan anterior pelvic dan intrapelvic torsion ke  kanan (IPTR=innominate kiri yang berotasi  anterior agak ke kanan dengan sacrum berputar ke kanan). Selain itu, kepala femoral kirinya ditranslasi anterior agak ke innominate kiri (sendi pinggul tidak-pas).

 

Membungkuk (Kedepan)

Torsi kanan pelvisnya (IPTR) meningkat selama membungkuk (Gambar 9) dan kepala femoral kirinya tidak bisa berada di tengah pada acetabulum selama melakukan ini. SIJ kanan tidak bisa tetap ‘terkunci’ atau berada pada posisi stabil selama membungkuk sedangkan yang kiri tetap stabil.

 

Membungkuk (Kebelakang)

Torsi kanan pelvis (IPTR) meningkat selama membungkuk ke belakang; namun, tidak ada kehilangan kontrol SIJ selama melakukan ini.

 

Satu Kaki Berdiri

Christy merasa kesulitan berdiri di satu kaki dan melenturkan / menegangkan pinggul kirinya (uji berdiri satu kaki kanan ROLS). Mengenai  mobilitas intrapelvic selama melakukan ini, asimetri  gerakan ditemukan antara SIJ kanan dan kiri. Innominate kiri kurang banyak berotasi ke depan selama tes ROLS dibandingkan yang kanan selama tes LOLS walau tak ada sisi yang bergerak dengan sangat baik. Ada kegagalan mengendalikan gerakan pada sisi yang menanggung-beban selama melakukan ini (innominate kiri berotasi anterior agak ke sacrum selama LOLS dan innominate kanan berotasi ke depan agak ke sacrum  selama ROLS). (Gambar 10)

 

Mengangkat Kaki Lurus Aktif

Christy kesulitan  mengangkat kaki  yang mana pun dari meja dalam posisi telentang dan merasa bahwa kompresi anterior pada pelvisnya membuatnya lebih mudah mengangkat kaki kanan maupun kirinya.   Aproksimasi manual linea alba (Gambar 11) membuat kegiatan ASLR paling mudah untuk kedua kaki. Ini menunjukkan bahwa pemisahan dinding abdomen berdampak pada efisiensi dalam melakukan kegiatan ini.

Alasan klinis: Christy menggunakan strategi-strategi non-optimal  untuk semua kegiatan yang dievaluasi. Torsi intrapelvic kanan yang dijumpai saat berdiri tidak berubah dengan gerakan satiggal (membungkuk kedepan, ke belakang) yang menyiratkan bahwa dia sangat berkomitmen pada strategi itu, yang menciptakan  salah-penyelarasan (malalignment). Strategi-strategi yang digunakan dalam semua kegiatan kecuali untuk membengkokkan badan ke belakang,  tidak bisa menciptakan kontrol gerakan SIJ kanan. Selain itu, ada non-optimal axis untuk gerakan femoral kiri di sendi pinggul dalam semua kegiatan yang dievaluasi (translasi anterior), yang mengindikasikan adanya komitmen yang signifikan pada strategi yang digunakannya untuk mentransfer beban melalui pinggulnya.

Langkah selanjutya adalah menentukan apa yang menyebabkan strategi-strategi non-optimal ini yang gagal mengontrol gerakan SIJ kanan dan menciptakan non-optimal axis gerakan untuk sendi pinggul kiri. Dengan tampaknya dinding abdomen anterior, sistem myofascial dinilai terlebih dulu.

 

Sistem Myofascial – Linea Alba

Persis diatas umbilicus jarak inter-recti  adalah 3. 28 cm pada ultrasound (normalnya tidak lebih dari 2,7 cm menurut Rath dkk (1996) (Gambar 12a). di tengah sendi antara pubic symphysis dan umbilicus jarak inter-recti adalah 1,21 cm (Gambar 12b) (normal > 0,9 cm) dan titik tengah antara  umbilicus dan xyphoid , jarak inter-recti adalah 1,80 cm (Gamar 12c) (normalnya > 1,0 cm). selama curl-up,  pemisahan antara kedua recti mudah diraba dan tidak menutup (Gambar 13a). selama gerakan awal, pengkubahan abdomen di garis tengah bisa terlihat. Denyut aorta mudah diraba melalui linea alba di akhir maupuan selama curl-up dan tidak dijumpai tekanan yang teraba  di linea alba selama curl-up. Tidka tampak adanya penghambat di garis tengah untuk melindungi arteri vital ini. Ini diperkuat melalui ultrasound imaging  (Gambar 13b)  selama curl-up, tidak ada peningkatan echogenisitas pada fascia tengah yang dijumpai pada level umbilicus dan beberapa sentimeter diatas dan dibawah titik ini. Temuan yang  menarik  ditemukan persis diatas pubic symphysis (Gambar 14). Bagian luar fascia tengah tampak normal (hyperecoic) sedangkan lapisan yang lebih dalam tampaknya terpisahkan selama curl-up. Signifikansi dan makna dari temuan ini tidak segera menjadi jelas selain bahwa  ini adalah penampakan yang tidak lazim ang dijumpai pada pemeriksaan dengan ultrasound (berdasarkan pada pengalaman klinis).

 

Alasan klinis:

Sebagai akibat dari kehamilannya, dinding abdomen Christy telah mengalami peregangan yang signifikan. Apa dampak dari peregangan ini pada kemampuan sistem otot dalam (deep muscle sistem) dalam mengontrol gerakan pelvis dan punggung bawahnya? Bisakah strategi kompensasinya untuk mentransfer beban menyebabkan axis gerakan yang non-optimal untuk sendiri pinggul kirinya? Untuk menemukan jawaban atas pertanyaan ini diperlukan penilaian sistem neural.

 

Supriyono SPD MM

Penerjemah Bahasa Kedokteran / Bahasa Kesehatan

Leave a Reply