PEMERIKSAAN PAYUDARA

Jutaan wanita di seluruh dunia menggunakan combined oral contraception (coc). Sebagian besar diantara mereka berada dalam kesehatan yang baik dan tidak menunjukkan adanya kontraindikasi dalam menggunakan metode kontrasepsi apa pun. Walau sangat aman untuk sebagian besar wanita dan meskipun risiko absolut terjadinya komplikasi sangat kecil, COC berhubungan dengan peningkatan risiko relatif terjadinya kondisi-kondisi yang serius termasuk penyakit kardiovaskuler, kanker payudara dan kanker servik. Di banyak Negara, pemeriksaan payudara dan pelvis rutin dilakukan setiap tahun untuk semua wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal. Pemeriksaan payudara dan pelvis memiliki tingkat deteksi abnormalitas yang rendah dan mungkin menunjukkan hasil-hasil yang secara klinis tidak relevan, yang justru menyebabkan kecemasan dan rasa tidak nyaman pada pasien. Tidak ada bukti yang kuat yang mendukung bahwa pemeriksaan payudara dan pelvis secara rutin untuk wanita yang mulai menggunakan kontrasepsi hormonal.

Pendahuluan

Jutaan wanita di suluruh dunia menggunakan kontrasepsi hormonal. Sebagian besar diantara mereka tidak menunjukkan kontradiksi dalam menggunakan metode kontrasepsi apa pun, termasuk metode-metode hormonal. Combined oral contraception (COC) bukannya tidak berisiko. Risikonya diantaranya adalah venous thromoembolism dan cerebrovascular accident, myocardial infraction, kanker servik, dan kanker payudara. Bagi sebagian besar wanita risiko absolute dari komplikasi-komplikasi  ini sangat kecil. Namun, ketika benar-benar terjadi komplikasi serius, maka sungguh menyengsarakan.

Risiko-risiko lain dari penggunaan kontrasepsi hormonal  untuk wanita dengan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (pre-existing) sudah kita kenali, tapi sebagian besar wanita tidak menunjukkan permasalahan medis apa pun dan mereka masih muda. Di Eropa penggunaan kontrasepsi oral menurun cukup tajam setelah usia 35 tahun (Tabel 1).   Di Eropa ada usaha untuk mengenali siapa saja yang beresiko terjadinya komplikasi yang jarang terjadi itu tapi bila terjadi sungguh menyengsarakan itu. Yang mana diantara para wanita itu yang akan mengalami komplikasi sangat sulit diprediksi. Sebagian dari kita mengandalkan pada usaha mengidentifikasi wanita yang memiliki faktor-faktor risiko  yang berhubungan dengan kondisi-kondisi tersebut (contoh, merokok berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler atau riwayat keluarga  berhubungan dengan kanker payudara), dan menginformasikan pada mereka  tentang adanya peningaktan risiko atau menasehati mereka untuk tidak menggunakan COC. Dengan memperhatikan riwayat (termasuk riwayat keluarga) dan mengamati karakteristik-karakteristik fisik (seperti  obesitas)  kita akan bisa mendapatkan informasi yang bermanfaat dan pengukuran tekanan darah harus rutin dilakukan. Namun di sejumlah setting, pemeriksaan fisik secara detil dan berbagai tes darah telah rutin dilakukan sebelum wanita mulai menggunakan metode kontrasepsi hormonal. Di AS, Jepang dan di sejumlah Negara Eropa, orang biasa memeriksakan payudara dan pelvis sebelum menggunakan kontrasepsi hormonal dan melakukan pemeriksaan ini setiap tahun. Konsultasi kontrasepsi seringkali dianggap sebagai kesempatan untuk  melakukan prosedur screening  lain seperti  pengukuran serum cholesterol  atau mammography dan ternyata ada bahayanya juga ketika ini menjadi bagian dari screening rutin untuk kontrasepsi hormonal.

WHO (2002) membedakan pemeriksaan dan investiagsi yang sangat diperlukan dalam meresepkan kontrasepsi yang aman sehingga tidak memakai metode kontrasepsi yang tidak aman dan tidak efektif tapi banyak dilakukan.

Pemeriksaan payudara klinis

Kanker payudara adalah malignansi yang paling umum pada wanita di Negara-negara maju, yang mencapai 18% dari semua kanker pada wanita. Di Inggris hamper 20% kematian pada wanita berusia 40-50 tahun disebabkan oleh kanker payudara (McPherson dkk. . , 2000). Walau wanita berkecenderungan lebih besar meninggal karena mengalai penyakit kardiovaskuler, mereka justru lebih kawatir dengan kanker payudara. Mereka seringkali kawatir berlebihan tentang hubungan antara kontrasepsi hormonal dan kanker payudara. Ada keyakinan yang umum berlaku bahwa faktor-faktor risiko bisa digunakan sebagai screening untuk penyakit itu. Penggunaan COC saat ini atau sebelumnya adalah faktor risiko bagi kanker payudara (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996) tapi bukan faktor yangkuat [risiko relatif (RR) = 1,24].   Lanjut usia IRR>10), tinggal di Negara maju (RR=5), menstruasi sebelum usia 11 tahun (RR=3), menunda kelahiran anak sampai usia > 40 tahun dan konsumsi alcohol berlebihan (RR=3) adalah faktor-faktor risiko yang lebih kuat daripada penggunaan pil (McPherson dkk. , 2000). Namun, bahkan faktor-faktor risiko yang kuat  pun tidak selau menjadi uji screening yang baik (Wald dkk. , 1999).

Justifikasi utama pemeriksaan payudara sebelum memulai penggunaan kontrasepsi  hormonal adalah mengesampingkan kondisi-kondisi yang ada sebelumnya (pre-existing) yang menimbulkan kontraindikasi dalam penggunaannya atau yang akan memburuk dengan penggunaan  kontraserpsi itu. Penyakit payudara jinak  tidak dipandang sebagai kontraindikasi dalam penggunaan kontrasepsi hormonal,  oleh WHO (2004) penyakit payudara jinak dianggap sebagai suatu kondisi kategori 1 (tiiiiidak ada pembatasan penggunaan metode itu: bisa digunakan dalam keadaan apa pun). Selain itu, ada sejumlah bukti bahwa penggunaan pil COC berhubungan dengan penurunan risiko penyakit payudara jinak (Tzingounis dkk. , 1996; Rohan dan Miler, 1999).

Kontras dengan penyakit jinak, kanker  payudara dianggap sebagai kontraindikasi (ktegori 4)  terhadap semua bentuk kontrasepsi hormonal karena agen-agen ini bisa meningkatkan perkembangan penyakit. Namun, sebagian wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal adalah wanita muda dan berisiko sangat rendah mengalami kanker payudara. Di Scotland, hanya ada 161kasus kanker payudara pada wanita yang berusia < 30 tahun antar tahun 1990 sampai tahun 1999. Total jumlah kanker payudara  di semua kelompok umur selama periode yang sama adalah 33 190 (Scottish Cancer Intelligence Unit, 2003). Kurang dari 18 wanita pada setiap 10. 000 pada usia 35 tahun  akan mengalami kanker payudara, dan risikonya pada wanita yang masih muda  juga jauh lebih kecil. Untuk melakukan 10. 000 pemeriksaan payudara untuk mendeteksi  18 kanker tentu sangat mahal. Selain itu, bahkan meskipun pemeiksaan payudara klinis bisa dilakukan untuk semua wanita, tidak semua dari 18 kanker itu akan bisa terdeteksi. The Forrest Report (Department of Health and Social Security Working Group  on Breast Cancer Screening, 1986) menunjukkan bahwa pemeiksaan klinis saja relatif tidak efektif untuk mendeteksi tumor dan mengurangi mortalitas dari kanker payudara. Laporan itu mengkalkulasi bahwa 175. 000 wanita akan harus di screen dengan pemeriksaan klinis untuk mendeteksi satu kasus kanker payudara pada wanita yang berusia 20-24 tahun. The United Kingdom Trial of Early Detection of Breast Cancer Groups (1992) mengkonfrimasi temuan-temuan the Forrest Report, yang menunjukkan bahwa probabilitas seorang wanita dengan temuan positif pada pemeiksaan klinis  payudara mengalami kanker hanyalah 2%. Percobaan ini melibatkan wanita berusia 45-64 tahun. Karena populasi yang menggunakan kontrasepsi hormonal jauh lebih muda dariapda kelompok ini dan insidensi  kanker payudara juga lebih rendah, nilai prediksi positifnya tentu saja juga lebih rendah.

Meskipun sudah banyak bukti yang menentangnya, penggunaan pemeriksaan payudara secara klinis sebagai suatu peranti screening untuk mengetahui kanker payudara tetap kontroversial. Dalam sebuah review terkini (Zoorob dkk. , 2001) tentang pedoman screening kanker yang diterbitkan oleh tujuh organisasi profesi di North America, enam diantaranya menyebutkan clinical breast examination (CBE) dalam pedoman mereka. Dua (termasuk the Canadian Task Force on Preventive Healthcare, CTFPHJC) merekeomendasikan CBE dari usia 50 tahun, satu dari usia 40 tahun, satu dari usia 20 tahun, dan satu tidak menentukan kisaran umur dalam pedoman. Namun, the Center for Chronic Disease Preention and Control di Kanada menemukan bahwa  dimasukkannya CBE dalam program screening terorganisir  berkontribusi minimal dalam deteksi dini.   Mereka tidak memberi  komentar tentang  insidensi temuan-temuan positif semu. The US Preventive Services Task Force (USPTSTF) menyatakan bahwa tidak ada cukup bukti  untuk merekomendasikan  atau sebaliknya menentang  penggunaan pemeriksaan payudara secara klinis saja dan merekomendasikannya sebagai suatu proesdur yang sifatnya opsional  untuk wanita yang berusia > 50 tahun. Para penulis review itu menunjukkan bahwa hanya CTFPHC dan USPSTF (yang keduanya merekomendasikan CBEj hanya pada wanita > 50 tahun) mendasarkan rekomendasi mereka pada metodologi untuk mengevaluasi dan menimbang kekuatan bukti. Organisasi-organisasi profesi lain  menggunakan tinjauan literature dan pendapat ahli.   Perlu diingat bahwa  banyak anggota organisasi profesi di Negara-negara dimana  ada kepentingan finansial saat memberi rekomendasi pemeriksaan kesehatan secara rutin.

Pemeriksaan payudara secara rutin tidak bisa dijustifikasi untuk wanita muda yang mulai menggunakan pil, tidak pula diguakan sebagai bagian monitoring rutin setelah mereka menggunakan kontrasepsi hormonal. Para klinisi tertentu (Stewart dkk. , 2001) terus berpendapat bahwa metode itu harus dilakukan secara selektif (barangkali untuk wanita > 35 tahun), terutama karena pil selalu terkait dengan kanker payudara di benak penyedia dan pengguna jasa, dan keduanya menganggap perlu dilakukan pemeriksaan.   Bukan saja CBE memberi rasa nyaman semu, banyak wanita (khususnya wanita muda) menganggapnya mengganggu dan sehingga menolak menggunakan kontrasepsi. Setiap abnormalitas yang ditemukan saat pemeriksaan menyebabkan kecemasan luar biasa dan mendorong dilakukannya pemeriksaan yang mahal dan meluas setelah dirujuk oleh spesialis.   Pemeriksaan payudara harus disesuaikan dengan riwayat pribadi. Bila wanita mengeluh gejala-gejala di payudara dan harus diperiksa maka harus diperiksa, tapi tidak perlu bila tidak menunjukkan gejala.

 

Memeriksa Payudara Sendiri

Selain itu, wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal tidak boleh dianjurkan melakukan pemeriksaan sendiri payudara mereka, yang selama ini banyak dilakukan dengan asumsi bahwa itu tidak menimbulkan rasa tidak nyaman . namun, mayoritas benjolan payudara terdeteksi selama kegiatan-kegiatan sehari-hari seperti mencuci dan berpakaian. Sebuah penelitian besar di Shanghai yang diikuti > 250. 000 wanita menunjukkan bahwa pemeriksaan payudara sendiri  tidak efektif (Thomas dkk, 2002). Sebuah keompok wanita mendapatkan instruksi, supervise dan dorongan yang intnsif untuk memeriksa payudara sendiri, tapi angka kematian dari penyakit ini sama tingginya dengan kelompok yang tidak dilatih memeriksa payudara sendiri. Selain itu, pemeriksaan payudara sendiri  memiliki biopsies bedah lebih banyak (3627 versys 2398). Sebuah reviwew Cochrane (Kosters dan Gotzche, 2003)  menyimpulkan bahwa data dari dua penelitian acak besar tidak menunjukkan manfaat apa pun. Sebaliknya, ada bukti adanya bahaya berupa timbulnya kecemasan dan dirujuk ke rumah sakit mahal. Satu-satunya rekomendasi yang bisa dilakukan dalam kaitannya dengan penyakit payudara dan penggunaan kontrasepsi hormonal adalah bahwa ada baiknya mendiskusikan kesadaran tentang payudara dengan semua wanita, khususnya yang berusia > 40 tahun.

Imaging Payudara

Karena pemeriksaan payudara secara klinis tidak bisa direkomendasikan, maka teknik-teknik imaging  seperti mammography atau breast ultrasound tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin pada wanita yang menggunakan COC.

 

Pemeriksaan Pelvis

Pemeriksaan pelvis  berkecenderungan lebih banyak dipertimbangkan dibandingkan pemeriksaan payudara  sebagai screening atau monitoring  bagi pengguna kontrasepsi hormonal, khususnya ketika dilakukan oleh ginekolog.   Di sejumlah Negara pemeriksaan pelvis setiap tahun dianggap sebagi pemeriksaan kesehatan rutin yang penting terlepas dari menggunakan kontrasepsi atau tidak. Pemeriksaan pelvis sering digunakan bersama dengan tes Papanicolao untuk screening adanya kanker pelvis. Pemeriksaan ini bisa mendeteksi abnormalitas-abnormalitas servik lain seperti ectropion atau polyps; uterine pathology seperti fibroids, atau pembesaran ovarian. Pemeriksaan pelvis juga bisa mendiagnose sejumlah infeksi saluran kelamin (seperti candida, warts dan syphilitic chancre) dan kehamilan.

Kanker servik adalah penyakit  paling ganas kedua  pada wanita, walau hamper 80% kasus muncul di Negara-negara berkembang (Waggoner, 2003). Walau usia median disgnosis  adalah pada usia limapuluhan, hamper separuh kasus yang didiagnoses tiap tahun di Amerika Utara  didiagnose sebelum usia 35  tahun. Kanker servik sangat erat berhubungan dengan human papiloma virus (HPV) yang ditularkan secara seksual. Di Negara-neara maju, macroscopic cervical cancer adalah jarang; sebagian besar kanker  didiagnose pada tahap pra-malignan (cervical interaepithelial neoplasia). Pemeriksasanpelvis tanpa cytological screening  akan kehilangan CIN. Sebagian besar organisasi tidak merekomendasikan pemeriksaan pelvis sebagai bagian dari screening serviks rutin. Dalam review the North American cancer screening guidelines (Zoorob dkk. , 2001) semua organisasi  merekomendasikan Papanicolaou tes secara regular untuk screening kanker servik, tapi hanya dua yang merkomnendasikan pemeriksaan pelvis sebagai tambahan (the American College of Obstetricians dan Gynecologists dan the American Medical Association). Meski wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal secara seksual aktif dan meski penggunaan COS tentu saja meningkatkan risiko kanker servik (Smith dkk, 2003), khususnya dengan adanya  infeksi HPV persisten, pemeriksana pelvis untuk mendiagnose kanker servik tidak bisa direkonendasikan sebagai tes  screening   untuik kontrasepsi hormonal. Tidak juga boleh digunakan  sebagai alat untuk memonitor wanita yang sudah menggunakan metode itu.

Meski inspeksi secara visual  pada servik akan mendiagnose endocrical polyps dan cervical ectropion, dan meski kedaunya mungkin berhubungan dengan penggunaan COC, mereka adalah kondisi yang jinak yang jarang menimbulkan gejala (Critchow dkk, 1995). Meski seorang wanita  dengan gejala-gejala yang menunjukkan ectropion atau polyps (seprti perdarah setelah koitus) perlu mendapatkan pemeriksaan pelvis, tapi tak satupun kondisi itu yangmengharuskan adanya pemeriksaan secara rutin.

Uterine pathology relatif tidak lazim pada wanita muda. Estimasi prealensi terjadinya fibroid bervariasi. Pada sampel acak wanita Swedia  yang discreen  menggunakan transvaginal ultrasound, prevalensi fibroids adalah 3,3% pada usia 25-32 tahun dan 7,8% pada usia 33-40 tahun (Borgfeldt dan Andolf, 2000). Sebuah studi pada wanita AS mengidentifikasi adanya fibroids pada hamipr 70% wanita kulit putih menjelang usia 50 tahun  (Baird dkk, 2003). Studi Swedia melaporkan bahwa ukuran uterine secara signifikan lebih kecil pada wanita dengan pil COC dibandingkan dengan wnaita dengan siklus alamiah. Selain itu sejumlah studi telah menunjuukkan prevalensi fibroids berkurang  pada par apemakai kontrasepsi oral (Ross dkk, 1986; Marshall dkk, 1998). Apapun prevalensi  fibroids, WHO (2004) menganggap uterine fibroids sebagai kategori 1 untuk  semua kontrasepsi hormonal  dan menyatakan bahwa penggunaan kontrasepsi oral  tidak punya efek apa pun pada pertumbuhan fibroid. Bahkan meskipun fibroid terdiagnose pada pemeriksasan pelvis, kecuali wanita itu menunjukkan gejala, tidak diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Uterine fibroids jarang berubah menjadi malignansi.

Pemeriksaan pelvis mungkin bisa mendeteksi tumor ovarian atau uterine, tapi kanker ovarian dan kaneker endometrial cenderung merupakan penyakit pada wanita pasca menopause dan pil COC berhubungan dengan  penurunan risiko  (Beral dkk, 1999). Di Skotlandia ada 143 kasus kanker ovary pada wanita berusia < 30 tahun antara tahun 1990 – 1999, dari total 6061 kasus pada semua kelompok umur . (Scottins Cancer Intelligence Unit, 2003). Pemerisaan pelvis tidak begitu spesifik  untuk mendeteksi pembesaran ovarian ketika digunakan tanpa ultrasonography (Jacobs dkk, 1988; Grover dan Quinn, 1995). Temuan positif pada pemeriksaan pelvis mungkin tidak menggembirakan bagi pasien. Sebagai contoh, kista ovarian fungsional sederhana  tidak memerlukan perawatan kecuali simptomatik dan biasanya mereka hilang dengan sendirinya. Diagnosis kusta ovarian mau tidak mau mengharuskan adanya pengulangan pemeriksaan ultrasonogrphy  dan seringkali juga bedah yang tentu saja berisiko dan makan biaya.

Sexually transmitted infections (STI) adalah lazim pada wanita muda yang secara seksual aktif, banyak diantaranya menggunakan kontrasepsi hormonal . pemeriksaan genital , termauk pemeriksaan pelvis, tidak direkomendasikan sebagai peranti screening untuk STI (termasuk HIV) atau penyakit pembengkakan pelvis. Infeksi yang simptomatik  dan gaya hidup seksual  yang  berhubungan denagn meningkatnya risiko  STI harus digali dari riwayat si wanita, yang harus dilakukan secara rutin sebelum menggunakan kontrasepsi.   Infeksi-infeksi yang simptomatik, seprti Chlamydia trachomatis, tidak akan terdeteksi dengan pemeriksaan klinis.

Kehamilan sangatdini sulit terdiagnose pada pemeriksaanklinis dan biasanya adapt dieksklusi secara akurat dengan riwat menstruasi  atau ujikehamilan di laboratorium. Kecuali dicurigai terjadi kehamilan  pada pemeriksaanklinis,  pemeriksaan pelvis tidak perlu dilakukan.

Sejumlah wanita, khususnya wanita muda, menganggap pemerikssan payudara atau pelvis  memalukan (Larsen dan Kragstrup, 1995) dan mungkin enggan menggunakan kontrasepsi hormonal bila pemeriksasan dianggap sebagai prasayrat yang esensial. Sebuah studi yang dilakukan di AS (dimana pemeriksaan pelvis  sudah dianggap wajib) menunjukkan adanya manfaat yang nyata melalui penggunaan  metode kontrasepsi  yang efektgif serta melalui perbaikan pelayanan, bahkan ketika pemeiksaan pelvis tidak dilakukan dalam pemeriksaan rutin pada wanita yang mengikuti  anjuran keluarga berencana (Harper dkk, 2001). Riwayat  yang seksama akan bisa mengidentifikaisi faktor-faktor risiko  adanya penyakit-panyakit yang serius. REkomendasi WHOP mengindikasikan bahwa hanya pengukuran tekanan darah yang diperlukan sebelum meresepkan kontrasepsi hormonal.

 

Supriyono SPD MM

Penerjemah Bahasa Kedokteran

Leave a Reply