PERSALINAN TRADISIONAL

Intisari

Latarbelakang: program keselamatan ibu selama 40 tahun terbukti telah menunjukkan bahwa intervensi secara terpisah tidak akan bisa mengurangi kematian ibu sebagaimana yang disyaratkan untuk mencapai MDG. Walau skilled birth attendants (SBA) atau tenaga  persalinan terlatih bisa melakukan intervensi untuk menyelamatkan jiwa, traditional birth attendants (TBA) atau tenaga  persalinan tradisional (dukun persalinan) lebih disukai di masyarakat. Dengan memperhatikan nilai TBA maupun SBA, kita perlu meninjau kembali strategi-strategi untuk memaksimalkan kekuatan masing-masing.

Tujuan: Untuk mendeskripsikan mekanisme untuk mengintegrasikan TBA kedalam sistem kesehatan untuk meningkatkan pelayanan persalinan terlatih dan meneliti komponen-komponen yang memungkinkan berhasilnya integrasi  itu.

Metode: Sebuah tinjauan yang sistematis tentang intervensi-iintervensi yang menghubungkan TBA dan para pekerja kesehatan formal,  mengukur hasil-hasil dari pelayanan persalinan terlatih, rujukan, dan fasilitas-fasilitas  persalinan.

Hasil: tigapuluh tiga artikel memeuhi kriteria seleksi. Mekanisme yang digunakan untuk pengintegrasiandiantaranyaadlah pelatihan dan supervise  untuk para TBA, keterlatihan bekerjasama bagi para pekerja kesehatan, dimasukkannya TB dalam sistem komunikasi fasilitas kesehatan, dan definisi peran yang jelas. Dampak dari  pelayanan persalinan terlatih tergantung pada pemilihan TBA, partisipasi masyarakat, dan penanganan hambatan terhadap akses.   Agar pendekatan-pendekatan  bisa berhasil  maka harus sesuai dengan konteksnya.

Kesimpulan: Integrasi TBA ke dalam sistem kesehatan formal meningkatkan pelayanan persalinan terlatih . Dampak terbesar terlihat ketika pengintegrasian TBA disertai dengan tindakan-tindakan pelengkap untuk mengatasi hambatan-hambatan dalam membangun kontak dengan SBA, TBA, dan para wanita.

 

  1. Latarbelakang

Dunia telah bersumpah untuk meningkatkan kesehatan ibu di dalam Millennium Development Goal (MDG) 5 untuk mengurangi maternal mortality ratio (MMR) atau rasio kematian ibu sebesar 75% dan memastikan semua orang di dunia mendapatkan akses kesehatan reproduksi  pada tahun 2015. Walau global MMR menurun, sebanyak 358 wanita meninggal saat kehamilan dan persalinan tiap tahun, dan  untuk setiap kematian ada 20 wanita  lain terdampak oleh cedera, infeksi, atau penyakit. Kematian ibu tetap menjadi prioritas kesehatan di masyarakat, dengan MMR tinggi di 45 negara.

Pada tahun 1970an, dunia internasional  dalam mensikapi kematian ibu telah memasukkan traditional birth attendants (TBA). Setelah 2 dekade pelatihan TBA, pengurangan rasio kematian ibu (MMR) yang hanya kecil saja telah membuat orang melirik upaya untuk memajukan skilled birth attendance (SBA) atau tenaga  persalinan terlatih, yang mampu menghindari dan mengelola komplikasi. Selama duapuluh tahun, pendekatan ini belum mencapai target kesehatan  yang berarti di banyak Negara.

Ada sejumlah kendala yang menghambat kedua pendekatan itu. TBA telah berkontribusi pada berhasil-tidaknya sejumlah intervensi kesehatan anak, kesehatan ibu, dan  kesehatan neonatal; namun mereka semua tidak memiliki perlengkapan yang memadai untuk mengelola komplikasi obstetrik.   Pelayanan persalinan terlatih  di seluruh dunia dihadapkan pada kekurangan tenaga dan keuangan , transportasi, dan hambatan-hambatan geografis. Dalam meneliti hambatan-hambatan seperti itu, model 3-kelambatan terbukti bermanfaat: kelambatan mencari, mengakses, dan menerima layanan yang tepat waaktu dan efektif.

Tenaga persalinan terlatih telah meningkat  66% di seluruh dunia. Namun,45 juta wanita masih bersalin tanpa pelayanan tenaga terlatih setiap tahunnya, dua pertiga diantaranya dibantu oleh TBA.   Tetap populernya TBA di banyak wilayah bisa dikaitkan dengan adanya hambatan untuk mengakses SBA dan tentu saja juga karena tidak mampu membayar, susah dijangkau, dan juga karena TBA masih diterima dalam budaya mereka. Dikatakan bahwa lemahnya perhatian pada TBA, SBA, dan sistem kesehatan telah menghambat kemajuan di masa lalu.

Sebagian besar literatur yang mengenai TBA membahas tentang pelatihan. Dua analisis oleh Sibley dan Sipe menunjukkan bahwa pelatihan  bisa meningkatkan pengetahuan, sikap, perilaku, dan nasehat  TBA, disamping meningkatkan  perujukan (referral) dan penggunaan layanan kesehatan ibu. Penulis yang sama menghubungkan pelatihan TBA dengan penurunan kematian ibu yang signifikan secara non-statistik.   Ketika mereview 15 studi, Rayydan Salihu menjumpai penurunan yang substansial pada angka kematian ibu dengan dimasukkannya  TBA.   Darms dkk melaporkan bahwa pelatihan bisa menghubungkan TBA dengan faslitas-fasilitas kesehatan. Meta analisis yang dilakukan oleh Lee dkk menunjukkan bahwa banyak wanita yang bisa berhubungan dengan SBA, walau para penulis tidak memasukkan TBA.

Saat ini minat terhadap TBA semakin  besar karena pengaruhnya pada perbaikan layanan persalinan terlatih. Kita juga ingin tahu bagaimana hal itu bisa dimasukkan kedalam pendekatan berorientasi-sistem-kesehatan demi keselamatan ibu yang lebih baik.

 

Tujuan

Review sistematis ini memiliki dua tujuan; mendeskripsikan mekanisme integrasi TBA kedalam layanan kesehatan formal; dan mendeskripsikan tindakan-tindakan pelengkap untuk meningkatkan  layanan persalinan oleh tenaga terlatih di berbagai konteks.

 

Metode

Review sistematis ini mencakup sejumlah bahan yang relevan yang dibuat sebelum Oktober 2010.

Literatur diambil dari database MEDLINE, Cinahl, dan Scorpus; website EldisdanWHO; dan daftar referensi berbagai dokumen, kutipan, dan Googlle Scholar, dan database artikel-artikel terkait.

Istilah-istilah yang berhubungan dengan paper ini  telah didefinisikan dengan jelas, yang ditunjukkan di Web Appendix 1. Istilah-istilah yang berhubungan dengan TBA disertai dengan istilah-istilah konsep integrasi,  yang rangkumannya disajikan di Web Appendix 2 dan  detail pencarian disajikan  di Web Appendix 3. Kata ‘tradition”, “birth”, dan “attend” dicari  dari semua naskah……. , dan dikombinasikan dengan kebidanan MeSH untuk mengatasi kerancuan dari banyaknya penggunaan TBA.

Kriteria inkusi (kriteria untuk dimasukkan) dan eksklusi (kriteria untuk dikeluarkan) disajikan di Gambar 1. Inklusi tergantung pada integrasi, ukuran-ukuran outcome, dan desain studi. Negara-negara berpenghasilan tinggi, berdasarkan pada klasifikasi UNICEF,  dieksklusi.

Pencarian menghasilkan 7116 kutipan, yang dikelola menggunakan  …. endnote versi x4 (Thomson Reuters,  New York, New York, USA). Proses pengumpulan data terdiri dari empat tahap (gambar 2). Pertama, duplikasi kutipan dihilangkan. Kedua, artikel-artikel  ditambahkan dari daftar referensi dan daftar kutipan terkait, walau sebagaian besar diambil dari database, yang mengindikasikan bahwa strategi pencarian ini cukup bagus.   Intisari, dan kadang-kadang juga naskah-penuh,, dieksaminasi untuk mengetahui relevansi dan kualitasnya melalui fase 3 dan 4. Yang terakhir, 6 kutipan  dieksklusi karena intisari maupun naskah-penuhnya  tidak bisa ditemukan. Pencarian database menghasilkan 35 artikel, yang tak satupun diantaranya yang memenuhi kriteria inklusi.

Studi-studi selanjutnya dianalisa  untuk mengetahui saarana-sarana integrasi TBA, aktiivitas-aktivitas komplementer yang umumnya digunakan, dan perubahan cakupan layanan  persalinan oleh tenaga terlatih. Artkel-artikel yang terpilih dinilai menggunakan kriteria GRADE, yang mengukur desain studi maupun kualitasnya. Detailnya ditunjukkan di matriks Tabel  1, dan penerapan untuk tiap studi di sajikan di Web Appendix 4.

Tigapuluh  tiga artikel memenuhi kriteria inklusi, yang mendeskripsikan intervensi  di 20 negara. Mayoritas meneliti studi-studi  cross-sectional di pedesaan yang dilaksanakan antara tahun 1977 sampai 2010. Sebagian besar melaporkan studi-studi kuantitatif, dengan komponen-komponen kualitatif suplementer.

Lima  mekanisme untuk integrasi TBA diidentifikasi: pelatihan  dan supervisi TBA; keterlatihan kerjasama untuk para pekerja kesehatan; dimasukkannya TBA dalam kegiatan berbasis-fasilitas;  sistem untuk komunikasi antara TBA dan SBA; dan mendefinisikan peran-peran TBA dan SBA. Selain itu, 5 kegiatan tambahan lazim digunakan dalam kaitannya dengan pengintegrasian TBA yaitu seleksi TBA; partisipasi  masyarakat; perubahan aksesibilitas; pengembangan sistem kesehatan; dan perbaikan keterjangkauan biaya. Dampak pengintegrasian TBA pada pelayanan persalinan terlatih berkisar dari 15% dibawah kontrol hingga 58% peningkatan dari baseline—dalam  studi dengan ukuran mulai dari 35 sampai 153 lahir hidup.

Dengan pengawasan yang teratur oleh pekerja kesehatan formal, pelatihan menjadi sarana  untuk  integrasi TBA. Dampaknya dipengaruhi oleh cakupan pelatihan, kualitas dan regularitas pengawasan, dan aksesibilitas tenaga kesehatan.

Pelatihan TBA, yang diupdate setiap tahun, dan pengawasan berbasis-fasilitas setiap 1-2 bulan meningkatkan pelayanan persalinan terlatih dan perujukan secara lebih substantif dibanding pelatihan saja tanpa pengawasan regular. Yadav melaporkan bahwa mekanisme ini meningkatkan pelayanan persalinan terlatih untuk persalinan di rumah maupun di fasilitas kesehatan dari 53% menjadi 75% selama 7 tahun. Pendekatan rantai-komando terhadap supervisi yang ditunjukkan  oleh Mullany dkk terbukti meningkatkan pelayanan persalinan terlatih 43% diatas baseline. Eades dkk, Kelly dkk, dan Goldman dan Glei melaporkan adanya peningkatan rujukan oleh TBA setelah mereka mendapatkan pelatihan dan pengawasan (masing-masing dari 50% menjadi 85%; dari 0% menjadi 32%; dan dari 12% menjadi 38%,),walau ada sejumlah batasan. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Eades dkk, hanya 28% wanita yang memiliki pengalaman negatif dengan  pekerja kesehatan dan karena keterbatasan biaya. Studi yang dilakukan oleh Goldman dan Glei diduga terlalu berlebihan (overestimasi) karena  wawancara TBA tidak divalidasi dengan catatan di fasilitas kesehatan.

Supervisi TBA  terlatih juga terbukti berhasil diterapkan dalam masyarakat. Di Bangladesh, Chaudury dan Chowdhury melaporkan  bahwa pelayanan  persalinan terlatih meningkat dari 3% menjadi 30% melalui supervisi paramedis terhadap persalinan-persalinan di rumah yang dibantu olehTBA dengan sejumlah komplikasi. Andna dan Fikree mendeskripsikan suatu komponen program “Obstetrics Flying Squad”, dimana SBA melakukan supervise terhadap  para TBA terlatih dalam memberikan pelayanan persalinan rumit di 394 keadaan kegawatan obstetric dalam waktu 3 tahun.

Integrasi TBA melalui pelatihan dan supervisi memerlukan jumlah tenaga kesehatan terlatih yang memadai. Dalam sebuah percobaan cluster-randomized, Bhutta dkk menunjukkan bahwa supervisi TBA terlatih oleh sukarelawan kesehatan wanita  meningkatkan persalinan di fasilitas (30% dalam kelopok intervensi dan  12,85 dalam kelompok kontrol, walau SBA hanya hadir 88%. Dehnedakk  mendeskripsikan kesuliatn-kesulitan yang sama di Burkina Faso, dimana TBA terlatih hanya kadang-kadang saja disupervisi , yang berimbas pada penurunan persalinan berbasis-fasilitas selama 2 tahun.

Pelatihan dan supervisi TBA memiliki sejumlah dampak terbatas saja di sejumlah studi.   Lynch dn  Derveeeuw melaporkan adanya perbedaan yang substansial dalam level aktivitas dan rujukan antara TBA terlatih dan tak terlatih (18 versus 5 persalinan setiap tahun, dan 77% vs  30% rujukan), tapi tidak ada perbedaan antara TBA terlatih yang disupervisi maupun tidak disupervisi. Gloyd dakk menghubungkan rendahnya dampak pelatihan dan supervise TBA di Mozambik – 15% persalinan di faslitas kesehatan lebih rendah dibanding kelompok kontrol—dengan tidak memadainya sistem kesehatan.

Membangun keterampilan interpersonal dan komunikasi diantara para pekerja kesehatan formal untuk meningkatkan interaksi mereka dengan TBA adalah sebuah mekanisme untuk mengintegrasi dan meningkatkan rujukan TBA dan pelayanan persalinan terlatih.

Melatih para pekerja  kesehatan agar  berkolaborasi secara efektif dengan TBA dan para wanita diterapkan oleh Ga bbrysch dkk dan Mullany dkk untuk meningkatkan pelayanan persalinan terlatih secara substantive: masing-masing dari 37% menjadi 95% dan dari 5% menjadi 48,7%. Di Guatemala, O’Rourke melaporkan adanya peningkatan 2,8% lipat dalam rujukan TBA setelah pelatihan  staf rumah sakit tentang standar-standar perawatan dan praktik-praktik cultural yang dianut para wanita dan TBA. Setelah tertunda 6 bulan, pelatihan TBA diperkenalkan tapi tidak menghasilkan peningkatan lebih lanjut dalam pelayanan persalinan terlatih.

Ronsman  dkk melaporkan peningkatan pelayanan persalinan terlatih di rumah,dari 37% menjadi 59% selama 6 tahun untuk 23. 792 persalinan hidup, dan Skinner dan Rathavy  melaporkan peningkatan dari 43% menjadi  56,8%. Penelitian-penelitian  ini tidak menggunakan kelompok kontrol, sehingga menyulitkan pengertian hubungan sebab-akibat secara langsung. Sebuah penelitian dengan kelompok kontrol  yang besar di Guateala yang dilaporkan oleh  Bailey dkk mendukung adanya hubungan positif: pelayanan persalinan terlatih  untuk persalinan komplikasi meningkat dari 20% menjadi 35%,danrujukanTBA dari 49% dalam kelompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol yang hanya 38%.

Sebuah studi kualitatif menemukan bahwa pelatihan pekerja kesehatan agar bisa berkolaborasi akan meningkatkan kemungkinan TBA merujukkan dan menyertai wanita-wanita yang akan melahirkan ke fasilitas-fasilitas kesehatan.

Mengintegrasikan TBA dengan menyertakan mereka dalam kegitan-kegiatan di fasilitas kesehatan melalui  tugas-tugas berbasis fasilitas atau sebagai anggota staf tetap saat membantu persalinan, akan meningkatkan pelayanan persalinan terlatih.

Tenaga persalinan tradisional perlu dilibatkan menjadi tenaga persalinan  di fasilitas-fasilitas kesehatan.   Menempatkan TBA terlatih di pusat-pusat kesehatan, dimana SBA bertanggungjawab untuk mengawasi,  akan meningkatkan  pelayanan persalinan terlatih dari 59%  menjadi 76% di sebuah daerah terpencil di Brazil, dn juga efektif di wilayah perkotaan Pakistan.   Di sebuah wilyah di Burma, SBA membantulebih banyak  persalinan,dari 5% menjadi 48%, ketika mereka  dipasangkan dengan TBA  yang telah menjadi karyawan bergaji yang membantu persalinan di rumah maupun di unit-unit kesehatan semi-permanen.

Mengintegrasikan TBA  tapi hanya dengan kontak yang tidak rutin di fasilitas-fasilitas kesehatan tidak meningkatkan pelayanan persalinan terlatih di Pakistan.

Sistem komunikasi seperti radio, telepon,  atau rujukan bisa mengintegrasikan TBA kedalam layanan kesehatan untuk memperbaiki penanganan para wanita berisiko tinggi dan mengatasi kegawatan obstetric. Di Uganda, komunikasi radio antara TBA dan fasilitas kesehatan ‘mempermudah masalah’ untuk para TBA yang membuat mereka lebih sering merujuk wanita berisiko tinggi, walau Musoke mencatat bahwa  perbaikan transportasi dan perbaikan kualitas layanan  adalah juga esensial. Demikian pula, kontak radio  mempermudah TBA merujuk berbasis-risiko dan meningkatkan persalinan komplikasi berbasis-fasilitas di Indonesia (30% dibandingkan kelompok kontrol yang hanya 11%). Sistem komunikasi terbukti tidak  bagus di Bangladesh, dimana TBA harus berjuang keras untuk mendapatkan telepon.

Dalam sebuah studi multi-negara, Shah dkk  melaporkan adanya hasil yang tidak begitu jelas tentang integrasi TBA melalui kartu-kartu rujukan bergambar dengan kode warna. Rujukan meningkat diFilipina (94% sementara kelompok kontrol hanya 51%) tapi tidak di Senegal, Pakistan, atau Zambia. Namun, kesimpulannya bisa dipertanyakan karena kelompok intervensi  dan kelompok kontrol tidak saling-sesuai. Mekanisme ini menjadi sulit karena  gagalnya melatih SBA dan TBA dalam penggunaan kartu, tidak adanya transportasi, biaya jasa, dan  budaya. Kartu rujukan memang menyengkan para wanita  yang  merasa terhubung dengan ‘seseorang  yang tahu masalah kita  dan memberi perawatan   lebih baik pada kita di pusat kesehatan’.

Integrasi melalui definisi peran TBA dan kadang-kadang juga SBA, telah meningkatkan pelayanan persalinan terlatih  ketika diterapkan  untuk memperjelas atau memperluas  tugas-tugas TBA, tapi tidak akan berhasil bila untuk membatasi tugas TBA untuk lebih menggunakan faslitas kesehatan.

Definisi peran sebagai sebuah intervensi  tunggal  menyatukan TBA dan  bidan-bidan  berbasis-desa dengan riwayat persaingan yang panjang di Malaysia, dan peningkatan pelayanan persalinan terlatih dar 35% menjadi 63 di Kamboja, peran TBA termasuk pendaftaran wanita hamil untuk mendapatkanvoucher perslinan gratis, dan TBA dibayar setiap memberi rujukan,sehingga meningkatkan persalinan berbasis-fasilitas dari 16,35 menjadi 45%.

Perluasan peran TBA, yang dilaporkan dalam studi yang dilakukan oleh Mbonye dkk, Mushi dkk, dan Swaminatl   berhubungan dengan  meningkatnya pelayanan persalinan terlatih: masing-masing dari  34% menjadi 415; dari 34% menjadi 51,4%, dan rujukan sebesar 9,5% versus 20%. Dalam intervensi-intervensi ini, TBA mempromosikan dan membantu  distribusi asam folat dan  zat besi, pendidikan  kebersihan, perawatan prenatal,  layanan obstetric, dan pencatatan data. Hosain dan Ross melaporkan bahwa perbaikan fasilits kesehatan serta perbaikan definisi tugas TBA akan meningkatkan  pelayanan persalinan terlatih secara lebih substantive (dari 2,4% menjadi 20,5% dibandingkan hanya perbaikan fasilitas kesehatan saja (dari 7,25 menjadi 12,5%) atau kelopok kontrol (dari 4,4% menjadi 5%).

Meminta TBA mempromosikan  layanan kesehatan di fasilitas kesehatan tanpa penambahan aktivitas tidak akan meningkatkan pelayanan persalinan terlatih, seperti yang ditunjukkan Kumar dan Schooley dkk. Di Nigeria, TBA mula-mula  merujuk  54% wanita dan senang karena SBA memberi klien mereka “perhatian khusus dan segera”; namun, aktivitas promosi mereka  akhirnya berhenti setelah  6 bulan.

Mekanisme integrasi TBA jarang diterapkan secara terpisah. Empat aktivitas  komplementer  secara positif mempengaruhi integrasi TBA dan pelayanan persalinan terlatih: pemilihan TBA secara seksama; partisipasi masyarakat; pengembangan sistem kesehatan; dan perubahan daya bayar. Pengaruh reformasi akses fisik   sangat tergantung pada konteks dan implementasinya. Tabel 2 merangkum mekanisme integrasi dan aktivitas-aktivitas pelengkap yang dilaksanakan oleh studi-studi.   Daftar ini tidak menyertakan 6 studi, karena hasil-hasilnya  tidak dilaporkan dalam format yang sama.

Peningkatan pelayanan persalinan terlatih berhubungan dengan kriteria pemilihan TBA yang didefinisikan secara jelas. Nwakoby dkk melaporkan adanya peningkatan rujukan, dari 0% menjadi 54%, dan Mullany dkk melaporkan peningktan pelayanan persalinan terlatih,dari 5% menjadi 48,75 dengan pemilihan TBA yang seksama yang  didasarkan pada kombinasi antara kemampuan baca, tingkat aktivitas, gender, nominasi-diri, dan reputasi.   Studi-studi yang memilih TBA secara eksklusif   berdasar tingkat aktivitas  sedikit mengubah pelayanan persalinan terlatih.

Partisipsi masyarakat berhubungan erat dengan semakin besarnya peningkatan pelayanan persalinan terlatih. Gabrysch dkk dan Sinner dan Rathavy melaporkan partisipasi masyarakat  sebagai prioritas  untuk meningkatkan  rujukan TBA. Integrasi TBA sangat terbantu dengan kelompok-kelompok pendidikan dan sesi-sesi informasi oleh tim bidan dan TBA: komite masyarakat untuk meningkatkan  perawatan ibu, proyek-proyek monitoring, dana yang dikelola masyarakat, dan donor darah: pertemuan bulanan; dan konsultasi kelomok wanita.

Memperbaiki kemampuan bayar  layanan untuk ibu bisa meningkatkan  rujukan TBA dan meningkatkan kepatuhan.   Membayar TBA setiap kali memberi rujukan telah mempermudah integrasi dengan menghindarkan mereka dari pengangguran.    Penghapusan fee adalah  krusial  untuk meningkatkan persalinan-prsalinan yang dibantu SBA untuk para wanita yang terusir di Burma dan  berkontribusi pada peningakatan  pelayanan persalinan terlatih di pedesaan Tanzania dan Kamboja. Namun, keterjangkauan  biaya saja tidak menjamin penggunaan SBA. Di Indonesia, bidan menawarkan layanan gratis di desa-desa selama bertahun-tahun tapi hanya membantu sedikit persalinan sebelum disandingkan sebagai tim dengan TBA. Di Kamboja, 60% voucher yang didistribusikan untuk mendapatkan perawatan ibu gratis  tetap tidak digunakan karena tidak adanya transportasi, persalinan malam hari, keengganan keluarga, dan ketidakpuasan dengan staf fasilitas kesehatan.

Kapasitas sistem kesehatan  dan kualitas perwatan adalah saling berhubungan dengan integrasi TBA. Di penduduk pedesaan di Bangladesh, peningkatan kualitas  perawatan di fsilias-fasilitas kesehatan meningkatkan pelayanan persalinan terlatih dari 7,2% menjad I 12,5% tapi ketika dikombinasikan dengan integrasi TBA maka ini naik dari 2,4% menjad 20. 5%. di Indonesia, perbaikan  fasilitas-fasilitas kesehatan  meningkatkan kepatuhan dengan rujukan TBA, dan pelatihan tim bidan-TBA berbasis-desa meningkatkan  pelayanan persalinan terlatih di rumah. Dehne dkk mengilustrasikan  dampak mengabaikan komponen ini; wanita tidak patuh pada rujukan TBA ke rumah sakit  yang diketahui dari angka kematian ibu sebesar 9%.

Mengatasi hambatan akses akan bisa meningkatkan integrasi TBA. Koomunikasi antara TBA dan SBA, dan penyediaan kendaraan untuk kegawatan obstetric telah memungkinkan disediakannya pelayanan persalinan terlatih di pedesaan maupun di perkotaan. Di wilayah terisolir dan penuh konflik,  desentralisasi layanan dan penyediaan kendaraan berupa sepeda telah membantu TBA dan SBA dalam menyediakan layanan.

Review ini mencakup ukuran-ukuran proksi (rujukan dan persalinan di fasilitas kesehatan) dan berbagai kelompok rujukan (ukuran-ukuran baseline dan populasi kontrol). Rujukan dan persalinan di fasilitas kesehatan bersiko melebihkan (overstating)  dampak nya karena  kepatuhan tidak selalu 100% dan persalinan di fasilitas kesehatan tidak menjamin adanya pelayanan persalinan terlatih.

 

Pembahasan

Sejumlah komponen integrasi TBA berhubungan dengan meningkatnya  pelayanan persalinan terlatih dan direkomendasikan untuk dimasukkan dalam program-program keselamatan ibu.

Pelatihan untuk para tenaga persalinan tradisional (TBA) – yang diperbarui setahun sekali—dengan pengawasan yang teratur berhubungan dengan peningkatan  pelayanan persalinan terlatih.   Pentingnya supervise atau pengawasan tampak dari terbatasnya dampak pelatihan TBA saja.   Tenaga persalinan tradisional seringkali dipilih oleh masyarakat; sehingga, tidak mengherankan bahwa keterampilan interpersonal SBA mempengaruhi  penggunaan mereka. Meningkatkan keterampilan kolaborasi para pekerja kesehatan akan membangun hubungan antara SBA, TBA, dan warga masyarakat. Integrasi  TBA mungkin lebih sulit di masyarakat yang terisolir dan kekurangan sumberdaya, walau  sistem komunikasi secara efektif telah menghubungkan TBA, SBA, dan para wanita dengan perawatan persalinan terlatih.   Dimasukkannya TBA pada fasilitas-fasilitas kesehatan  meningkatkan pelayanan persalinan terlatih, dengan dampak yang lebih besar, yang terkait dengan kontaky anglebih besar. Definisi  peran TBA, dengan tugas yang luas akan meingkatkan pelayanan persalinan terlatih. Strategi yang paling efektif adalah penerapan mekanisme integrasi dan kegiatan-kegiatan kopmlementer   yang keduanya akan mendorong dan memungkinkan para wanita dan TBA mendapatkan akses ke SBA.

Bagi para perancang program kesehatan, temuan-temuan  ini bisa diterapkan pada model 3-kelambatan untuk mendapatkan perawatan. Tabel 3 mengilustrasikan bagaimana integrasi TBA bisa mengatasi masing-masing dari ketiga kelambatan itu.

Review ini menyajikan hubungan simbiotik antara integrasi TBA  dan aktivitas-aktivitas pendukung tertentu. Mengkombinasikan integrasi TBA dengan partisipasi masyarakat;  pemilihan TBA tertentu;  dan perbaikan keterjangkauan biaya; aksesibilitas, dan kualitas perawatan kesehatan ibu memepngaruhi keberhasilan intervensi-intervensi individual. Keterlibatan masayrakat bisa melipatduakan pelayanan persalinan terlatih, walau review ini menemukan bahwa  mengkombinasikan mobilisasi masyarakat  dengan integrasi TBA akan bisa memberikan hasil yang lebih tinggi. Pemilihan TBA secara spesifik bisa meningkatkan kelayakan integrasi; memfokuskan pada  yang paling cakap dan aktif akan bisa memberikan hasil yang lebih tinggi dengan input yang terbatas. Pemanfaatan layanan  akan dipengaruhi juga oleh  aksesibilitas, keterjangkauan  biaya, dan kualitasperawtan SBA. Di sejumlah kasus, pelayanan persalinan terlatih sedikit berubah, meski integrasi TBA nya efektif, karena tidak memadainya perhatian terhadap factor-faktor penghambat.

Review ini mendukung kesimpulan-kesimpulan dari riset sebelumnya  bahwa hambatan utama pelayanan persalinan terlatih adalah transportasi, biaya,jarak, dan kekurangan tenaga kesehatan. Tapi ada juga yagn menyatakan kurangnya pekerja perempuan, kurangnya kualitas pelayanan dan komunikasi oleh para pekerja kesehatan, dan keengganan  atau ketidakmampuan para wanita meninggalkan rumah. Pengukuran  awal tentang setting, kapaistas sistem kesehatan, danvhambatan-hambatan, yang disertai dengan pemahaman tentang masyarakat dan TBA, akan mendorong ke  penerapan integrasi TBA secara tepat serta meningkatnya  pelayanan persalinan terlatih. Algoritma  pada Gambar 3 dimaksudkan untuk membantu  para perencana kesehatan.

Dalam setting dimana sistem kesehatannya sudah berfungsi dengan baik,  diperlukan sumberdaya yang tidak terlalu banyak untuk meningkatkan  pelayanan persalinan terlatih.   Dalam sistem  kesehatan  oprasional dengan  jumlah SBA yang memadai, semua mekanisme integrasi akan meningkatkan pelayanan persalinan terlatih bila hambatan-hambatan yang ada diatasi dengan benar.

Dalam setting dimana sistem kesehatannya tidak  berfungsi dengan baik dan infrastrukturnya terbatas,   diperlukan pendekatan ya ng komprehensif.   Mekanisme integrasi bisa sama untuk  sistem-sistem kesehatan yagn  kuat; namun,  aplikasinya akan berlainan. Dalam sistem kesehatan  yang lemah, askes yang universal  adalah harapan yang tidak masuk akal: prioritas harus diberikan kepada para wanita yang berisiko tinggi mengalami komplikasi dan kegawatan obstetric,  dimana  para TBA diberi peran  yang lebih jangka-panjang dan berarti.

Bukti yang ada selama ini berhubungan dengan konteks; maka integrasi  TBA harus didasarkan pada analisis situasi untuk memastikan dipilihnya mekanisme  integrasi dan aktivitas-aktivitas pendukung yang paling tepat. Bla dierapkan dengan cara ini, integrasi TBA memiliki kapasitas untukmeningkatkan pelayanan persalinan terlatih dan sehingga berkontribusi pada keselamatan ibu.

Reviewa inimenyoroti  relevansi  peran TBA dalam menguatkan sistem kesehatan demi kesehatan   ibu yang lebih baik.

Dampak yang dilaporkan oleh studi-studi yang ada tergantung pada kombinasi mekanisme integrasi dan aktivitas-aktivitas pendukungnya. Literatur telah mendeskripsikan  berbagai mekanisme integrasi TBA: pelatihan dan supervise TBA; keterampilan kolaborasi (kerjasama) untuk para pekerja kesehatan; integrasi berbasis-fasilitas; sistem komunikasi; dan definisi peran.

Keberhasilan tergantung pada  kemampuan untuk menciptakan  lingkungan yang mendukung: pertama,  mendukung TBA untuk menghubungkan para wanita denganpara pekerja  kesehatan formal, dankedua menghilngkan hambatan-hambatan  untukp para wanita dalamTBA. Bagi TBA, dukungan langsung dari  warga masyarakat  dan pekerja kesehatan adalah krusial; namun, keikutsertaan mereka dalam sistem  kesehatan formal  juga memerlukan perubahan kebijakan, strategi, dan legislasi. Keterlibatan TBA meningkatkan dampak intervensi-intervensi lain untuk meningkatkan  cakupan pelayanan persalinan terlatih, dan menyoroti pentingnya peran  hubungan-hubungan yang bermakna antara  TBA dan   sistem kesehatan. Dengan cara ini TBA bisa berpern dalam meningkatkan keselamatan persalinan.

 

Supriyono

Penerjemah Bahasa Kesehatan  / Kedokteran

Leave a Reply