NEONATAL CONJUNCTIVITIS

 

Tujuan: untuk meneliti agen-agen mikrobia, khususnya Chlamydia trachomatis dan bakteri-bakteri lain, pada neonatal conjunctivitis.

Metode: spesimen conjunctiva dari 70 bayi yang baru lahir yang mengalami conjunctivitis menjalani pengujian  sensitivitas dan kultur bakteri,  tes deteksi antigen C. trachomatis berbasis monoclonal antibody dan deteksi Chlamydia antibody yang spesifik spesies pada sera bayi dan ibu mereka, dengan microimmunofluorescence assay.

Hasil: bacteria diisolasi dari 35 (50%) bayi; mayoritas (20 atau 57,14%) adalah Staphylococcus epidermidis.  Antigen C. trachomatis  terdeteksi pada conjunctival smears dari 17 (24%) bayi, dan 6 (36,29%) diantara mereka positif terdapat bakteri-bakteri lain. Enam bayi dan ibu mereka  terbukti positif untuk C trachomatis Ig G antibodies.   Pada follow-up setelah 14 minggu, 6 (35,29%(  bayi yang positif antigen terbukti mengalami conjunctivitis rekaren.

Kesimpulan: C. trachomatis berperan pada hampir seperempat  dari semua kasus neonatal conjunctivitis, dengan rekarensi pada 35 kasus. Bacteria bisa diisolasi dari 50% pasien walau peran Staphylococcus epidermidis, yang diisiolasi dari 28,65% kasus neonatal conjunctivitis tetap belum jelas.

Kata Kunci: Chlamydia trachomatis, bayi baru lahir, conjunctivitis, deteksi antigen, immunofluorescence assay, deteksi antibodi.

 

Konjungsi pada bayi-bayi yang baru lahir adalah masalah yang banyak dijumpai. Mayoritas  kasus neonatal conjunctivitis  yang menular  disebabkan oleh bakteri. Walau sebagian besar dari kasus ini sifatnya jinak, sebagian diantaranya bisa berkembang menjadi komplikasi sistemik atau bahkan kebutaan. C trachomatis dan N gonorrhea, dua agen yang berhubungan dengan opthalmia neonatorum, diketahui berhubungan dnegan terjadinya komplikasi sistemik dan kehilangan penglihatan berat. Di sejumlah bayi dengan conjunctivitis yang terkait-Chlamydia, infeksinya bisa berlangsung dalam waktu lama dengan terbentuknya pannus dan  parut, dan bayi-bayi itu dikemudian hari akan mengalami pharyngitis dan pneumonia bila tidak dirawat dengan semestinya.  Dengan meningkatnya insidensi  inefksi chlamydial genital di seluruh dunia, diyakini ada peningkatan  risiko neonatal chlamydial conjunctivitis.   Dengan menentukan secara pasti etiologi pada kasus-kasus neonatal conjunctivitis kita akan bisa meningkatkan penatalaksanaan di awal serta mengontrolnya, sehingga bisa mencegah komplikasi-komplikasi lebih lanjut.

Penelitian ini dilakukan untuk menentukan hubungan antara conjunctivitis dengan berbagai agen bacterial, khususnya C trachomatis, pada 70 bayi yang baru lahir.

Bahan dan Metode

Populasi Studi

Tujuhpuluh bayi yang baru lahir yang mengalami conjunctivitis dan ibu-ibu mereka dimasukkan dalam penelitian ini. Para bayi itu diambil dari ruang-ruang  di bangsal-bangsal obstetrik atau pediatric, dan bagian rawat-jalan pediatric di  All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India. Detil tentang modus persalinan, berat lahir dan hari onset conjunctivitis dicatat untuk tiap pasien. Masing-masing pasien menjalani pemeriksaan optalmologis secara rinci, yang meliputi pencatatan  discharge, mata merah, chemosis dan bengkak kelopak. Pemeriksaan klinis sistemik dan detil melputi upaya pencarian lymphadenopathy dan pneumonia. Conjunctivitis dikelompokkan menjadi tiga kategori: (i)  mata lengket; (ii) mucopurulent conjunctivitis; dan (iii) purulent conjunctivitis. Para bayi itu diamati selama kurun waktu 14 minggu.

 

Pengumpulan Spesimen

Setelah mendapatkan informed consent dari para ibu,  spesimen conjunctiva dikumpulkan dari masing-masing bayi dengan kain katun steril pengusap  untuk (i) pemeriksaan deteksi antigen C tarchomatis dan (ii) pengujian sensitivitas antibodi dan kultur bakteri. Sebuah smear dibuat dari kain pengusap tadi untuk mendeteksi antigen Chlamydia  pada sebuah slide kaca  berlapis Teflon  dan dikirim ke laboratorium. Slide-slide itu kemudian dikeringkan dan dibiarkan dalam methanol selama 10 menit dan disimpan pada suhu -20 derajad celcius  hingga diuji dengan direct immunofluorescence assay (DFA). Setelah mendapatkan informed consent dari para orang tua, darah selajutnya dikumpulkan dari para bayi dengan mengambilnya melalui tumit dan dari para ibu mereka melalui jari. Darah selanjutnya dikumpulkan dalam cellulose sponges 5 mm x 3 mm (J Weiss dan Sons, UK). Spon yang sudah saturasi selanjutnya  dikirim ke laboratorium dalam tabung-tabung kaca steril yang tertutup rapat dan disimpan pada suhu -70 derajad Celcius sebelum diuji untuk mendeteksi Chlamydia antibody.

 

Sensitivitas dan Kultur Bakteria

Usapan-usapan sensitivitas dan kultur bacteria dikirim ke laboratorium dalam botol-botol bertutup rapat dan steril dan dikultur segera pada agar darah, agar cokelat, dan thioglycolate broth.   Plate dan tube yang diinokulasi selajutnya diinkubasi pada suhu 37 derajad Celcius (plat agar cokelat pada candle jar) selama minimum 48 jam sebelum laporan kultur negative dibuat.   Bakteri yang diisolasi diidentifikasi dengan menggunakan prosedur-prosedur standar. Kerentanan antimikrobia bakteri-bakteri yang diisolasi diuji terhadap framycetin (100 g), cloxacillin (1µg) pada medium agar Muller Hinkton dengan metode disc-diffusion dari Kirby Bauer.

 

Direct Immunofluorescence test (DFA) untuk mendeteksi  antigen Chlamydia

Ini dilakukan dengan menggunakan kit uji spesimen C trachomatis secara langsung (Syva Microtrak, UK), sesuai dengan petunjuk dari pabrik. Pendek kata,  smears conjunctiva dibawa ke suhu ruang. Smear  itu ditutupi dengan 30 ml antibodi monoclonal murine C trachomatis yang dikonjugasi FITC dan selanjutnya diinkubasi selama 15 menit  pada suhu ruang. Slide-slide selanjutnya dicuci dalam air suling , dikeringkan, disusun dan diobservasi  dengan mikroskop fluorescent dengan 100 xpembesaran (Nikon, Jepang). Smear control positif-negatif (yang tersedia bersama kit) disertakan dalam uji tersebut.

 

Micro immunofluorescence assay (MIF) untuk mendeteksi  antibodi C. trachomatis Ig G dan Ig M

Kepada masing-masing tabung yang berisi  spon-spon selulosa rendaman darah, 375 ul phosphate buffer saline (PBS) pada pH 7,2 ditambahkan (larutan serum akhir 1:8). MIF assay dilakukan pada slide-slide kaca berlapis  Teflon dengan antigen-antigen  Chlamydia:  C trachomatis serovars A-C, D-K, L1-L3, C pneumonia dan C psitacii sebagai titik-titik yang terpisah (IO International, Inggris) pada 4 larutan serum 2 kali lipat dengan menggunakan prosedur standar menurut petunjuk pabrik. Slide-slide antigen-antigen  itu disimpan pada suhu -20 derajad Celcius  dan slide yang akan digunakan dikeluarkan 10 menit sebelum pengujian. Fluorescein isothiocyanate conjugated rabbir anti-human immunoglobulin (Ig G atau Ig M) pada larutan kerja (1:32) digunakan sebagai antibodi kedua. Slide-slide itu dicuci pada PBS pH 7,2 yang diikuti dengan air suling, dikeringkan, disusun dan diobservasi dengan mikroskop fluorescent 100 X. Spesimen kontrol positif  dan negative (tersedia bersama kit) disertakan dalam pengujian.

Manajemen

Normalnya mata para bayi yang baru lahir dibersihkan dengan larutan saline normal yang steril setelah lahir dan tidak perlu tetes prophylactic antimicrobial.   Setelah deteksi conjunctivitis,  mata para bayi itu diberi gentamicin dan tetes mata tobramycin, tetes mata chloramphenicol atau tetes mata soframycin, tergantung pada hasil-hasil uji sensitivitas antimicrobialnya. Bayi-bayi yang positif  untuk antigen C trachomatis juga mendapatkan oral erythromycin 40-50 mg/kg berat badan / hari selama 14 hari. Mereka ditindaknlanjuti selama 14 hari  untuk mengetahui kemungkinan terjadinya pneumonia. Para ibu dari para bayi yang positif C trachomatis diberitahu dan  dikirim bersama dengan para mitra mereka ke Bagian Ginekologi untuk penyelidikan dan perawatan infeksi Chlamydial.

 

Hasil

Duapuluh delapan (40%) bayi adalah laki-laki dan 42 (60%) bayi adalah perempuan. Tigapuluh delapan bayi dilahirkan melalui vagina dan 32 bayi dilahirkan melalui bedah sesar.   Onset conjunctivitis adalah sebelum 4 hari dari kelahiran pada 59 (70%) bayi dan sebelum 7 hari kelahiran pada 62 (88,57%) bayi. Pada 41 (59%) bayi conjunctivitis nya adalah sesisi dan pada 29 (41%) adalah dua sisi. Conjunctivitis dikelompokkan  ringan (mata lengket) pada 25 (35,71%) bayi, mucopurulent pada 30 (42,85%) dan purulent pada 15 (21,42%) bayi. Pada evaluasi sistemik tidak ditemukan bayi yang menunjukkan temuan-temuan abnormal termasuk lymphadenopathy.

Hasil-hasil dari isolasi bacterial ditunjukkan di Tabel 1. Bakteri diisolasi dari spesimen-spesimen conjunctiva pada 35 (50%) bayi. Distribusi isolasi bacteria pada 3 kelompok conjunctivitis adalah sebagai berikut: 12 (48%) bayi dengan mata lengket, 16 (53,33%) bayi dengan mucopurulent conjunctivitis; dan 7 (46,66%) bayi dengan purulent conjunctivitis. Perbedaan yang signifikan tidak dijumpai antara beragai jenis bakteri dari ketiga kategori conjunctivitis. Staphylococus epidermidis adalah bakteri yang paling umum pada ketiga kategori itu. Pola sensitivitas antimicrobial in-vitro  ditunjukkan di Tabel 2. Tidak ada korelasi yang ditemukan antara jenis organism, jenis kelamin bayi dan lateralitas dengan berat ringannya penyakit .

Antigen C. trachomatis  bisa terdeteksi pada conjunctiva smears pada 17 (24%) bayi dengan DIF assay. Duabelas dari 17 (70,58%) bayi telah menjadi mengalami conjunctivitis dalam waktu 4 hari dan pada 10 (58,82%) diantara mereka conjunctivitis nya adalah sesisi (unilateral). Sembilan dari 38  (23,68%) bayi yang dilahirkan secara vaginal menjadi mengalami  Chlamydial conjunctivitis  sementara 8 dari 32 (25%)  bayi yang dilahirkan dengan bedah sesar mengalami penyakit tersebut (p=0,89).   Ditemukan  bahwa 20 dari 30 bayi yang dilahirkan secara sesar adalah karena pecahnya membrane. Tak satupun diantara para bayi yang mendapatkan tetes mata prophylactic. Antibodi Ig G  terhadap Chlamydiae bisa terdeteksi pada sera dari 6 bayi dan ibu-ibu mereka  dengan MIF assay. Ke 6 bayi ini juga terbukti positif untuk antigen Chlamydia.   Tiga dari 6 bayi memiliki antibodi spesifik spesies C pneumonia dan 3 diantaranya memiliki  antibodi spesifik kelompok Chlamydia  (Tabel 3).   Pola antibodi yang  yang dijumpai pada para  bayi dan ibu mereka masing-masing adalah sama. Pada 11 kasus  C trachomatis conjunctivitis  para bayi dan ibunya  adalah negative untuk antibodi Chlamydia.   Antibodi C trachomatis Ig M tidak terdeteksi pada bayi dan ibu. Bacteria bisa diisolasi dari conjunctival smears pada 6 dari 17 bayi yang positif antigen Chlamydia—S epidermidis dari 4, S aureus dari satu dan Diphteroids dari satu.

Pada periode tindak lanjut hingga 14 minggu, 6 bayi yang awalnya positif untuk antigen Chlamydia akhirnya mengalami conjunctivitis rekaren;  hanya satu  dari 6 bayi ini yang positif untuk antigen Chlamydia pada minggu ke 14. Tak satupun dari para bayi ini yang kemudian mengalami pneumonia.

 

Pembahasan

Conjunctivitis pada para bayi yang baru lahir adalah sesuatu yang penting. Biasanya diasumsikan bahwa bayi-bayi yang terkena penyakit ini mendapatkan infeksi dari saluran lahir ibu, walau sebagian  lainnya mungkin  mendapatkan infeksi itu dari lingkungan sekitarnya. Maka ini merupakan indicator tidak langsung terbawanya mikroba saluran reproduksi pada ibu-ibu mereka. Hasil-hasil dari penelitian ini menunjukkan bahw 24% bayi mengalami Chlamydial conjunctivitis, sebagaimana yang ditunjukkan oleh Syva Microtak antigen detection assay menggunakan antibodi monoclonal.   Tes deteksi antigen ini telah melaporkan  sensitivitas dan spesifisitas sebesar 96,23% dan 99,5% terhadap isolasi  Chlamydia pada kultur jaringan; ini masih dianggap sebagai ‘standar yang baik’ untuk diagnosis infeksi-infeksi chlamydial. Dalam kelompok penelitian ini insidensi  Chlamydial conjunctivitis tampak tinggi, tapi karena tidak adanya informasi  hasil itu tidak bisa dibandingkan  dengan kejadian-kejadian di masa lalu. Dalam sebuah laporan dari Amerika Serikat, C. trachomatis ditemukan sebagai mikroba penyebab  neonatal conjunctivitis paling umum  dan bisa ditunjukkan pada 51% bayi dengan  deteksi antigen dan / atau kultur jaringan. Pada saat ini C. trachomatis adalah penyebab penyakit-penyakit  menular seksual yang paling umum di dunia dan para bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi Chlamydia di serviks berisiko 60-70% terkena infeksi Chlamydia.

Dari penelitian ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara persalinan vaginal dan Chlamydial conjunctivitis. Insidensi persalinan dengan bedah sesar adalah tinggi (45,71%) dalam kelompok penelitian ini. Namun insidensi Chlamydial conjunctivitis tidak berbeda secara signifikan antara  bayi-bayi yang dilahirkan dengan bedah sesar  atau secara vaginal. Hubungan yang signifikan diduga bisa terjadi bila  Chlamydial conjunctivitis semata-mata diperoleh  melalui saluran lahir ibu-ibu yang terinfeksi. Tingginya insidensi bedah sesar sebagai suatu modus persalinan  seiring dengan tingginya insidensi  conjunctivitis dengan onset dini pada para bayi kemungkinan menunjukkan adanya  infeksi intrauterine Chlamydial pada para bayi ini karena pecah ketuban dini. Memang pecah ketuban dini adalah indikasi yang paling umum untuk dilakukan bedah sesar  di Institute kami. Mayoritas (70%) Chlamydia conjunctivitis terjadi dalam waktu 4 hari  kelahiran, yang menguatkan laporan bahwa neonatal Chlamydial conjunctivitis biasanya terjadi dalam beberapa hari kelahiran.

Dalam penelitian ini bacteria tidak bisa diisolasi pada 50% bayi.   Hal yang sama juga terjadi pada sejumlah penelitian lain. S epidermidis adalah spesies bakteri yang paling umum diisolasi (28,6%) yang diikuti oleh S aureus (10%). Bakteria gram-negatif bisa diisolasi dari 4,3% bayi. Spektrum isolasi bacteria adalah sama dengan yang ditemukan oleh para peneliti lain dari berbagai belahan dunia lain. Dalam sebuah penelitian lain sebelumnya, S. epidermidis adalah  spesies bakteri yang dominan yang diisolasi dari neonatal conjunctivitis ringan dan S. aureus adalah spesies bakteri yang dominan yang diisolasi dari purulent neonatal conjunctivitis. Meskipun S. epidermidis adlah spesies bacteria yang paling lazim diisolasi, peran pasti organism ini dalam menyebabkan  conjunctivitis pada para bayi yang baru lahir tetap belum diketahui dengan pasti. Organisme-organisme ini  mungkin merupakan bagian dari flora normal pada para bayi itu. Ke 4 Isolate Diphterois sepertinya juga merupakan bagian dari flora conjunctiva normal.

Antibodi Ig M serum spesifik terhadap Chlamydia meningkat hanya ketika ada infeksi Chlamydial sistemik. Maka diagnosis yang berdasarkan pada terdeteksinya Chlamydial Ig M memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik untuk menegakkan diagnosis  Chlamydial conjunctivitis. Dalampenelitian ini Chlamydia Ig M tidak bisa terdeteksi pada bayi mana pun. Chlamydia Ig G terdeteksi pada 6 (8,5%) bayi dan ibu mereka. Pada para bayi ini Ig G kemungkinan merepresentasikan transfer antibodi dari ibu melalui placenta. Dengan adanya antigen C. trachomatis, tidak adanya antibodi C. trachomatis pada 11 dari 17 bayi yang baru lahir sungguh membingungkan, walau itu mungkin saja mengindikasikan tahap awal infeksi sebelum berkembang menjadi antibodi sistemik. Sebuah     studi  sebelumnyatelah melaporkan  transfer positif Chlamydial Ig G bisa ditemukan pada 4,4% bayi-bayi yang baru lahir yang tampaknya sehat. Bisa juga bahwa semua ibu yang terinfeksi       genitalnya  tidak memiliki          serum antibodi. Karena sampel-sampel servikal dari para ibu tidak bisa diteliti untuk mengetahui C. trachomatis dalam penelitian ini, situasi yang sesungguhnya masih tetap belum jelas.  Signifikansi Ig G antibody pada para bayi belum jelas, karena Chlamydia antibody telah ditunjukkan pada para bayi yang di kemudian hari mengalami infeksi-infeksi Chlamydia serta pada para bayi yang tidak terkena infeksi.

Karena tak satu pun bayi yang mendapatkan prophylaxis rutin selain  pembersihan saline normal, kasus-kasus conjunctivitis tanpa isolasi mikrobia tidak mungkin disebabkan oleh reaksi terhadap zat kimia apa pun. Selain itu, pada 6 bayi dengan C. trachomatis conjunctivitis, conjunctiva discharge  adalah persisten / tetap  bahkan pada minggu ke 14 selama tindak lanjut meskipun mereka mendapatkan terapi erythromycin secara oral. Pada tahap ini antigen Chlamydia  tidak bisa terdeteksi pada salah satu diantara mereka. Alasan  sesungguhnya  terjadinya rekarensi  tidak bisa dipastikan. Terapi-terapi yang lebih baru  seperti   azythromycin mungkin berguna dalam kasus-kasus ini.

Dari penelitian ini, tampak bahwa infeksi-inefksi Chlamydia berkontribusi secara substantif (hampir seperempat) bagi terjadinyaneonatal conjunctivitis dalam kelompok penelitian ini dan uji-uji serologis saja  tidak banyak membantu menegakkan diagnosis.

 

Supriyono SPD MM

Penerjemah Bahasa Kedokteran

 

Leave a Reply