KANKER USUS BESAR

Latar Belakang: Colorectal  cancer atau kanker usus besar sangat jarang pada anak-anak. Serangkaian kasus yang telah diterbitkan yang melaporkan adanya anak-anak dan remaja yang mengalami kanker  usus besar atau colorectal cancer belum terfokus pada aspek-aspek genetik yang melandasi terjadinya tumor atau kerentanan genetik dalam keluarga.

Tujuan: Kami meneliti sejumlah pasien yang mengalami  colorectal cancer atau kanker usus besar dengan onset dini untuk menentukan apakah ada predisposisi genetik yang spesifik. Secara khusus, kami memfokuskan pada apakah DNA mismatch repair gene deficiency (kekurangan gen yang memperbaiki ketidakcocokan DNA) yang menyebabkan hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) bisa terjawab.

Metode: Pasien-pasien yang mengalami colorectal  cancer yang berusia 24 tahun  diperoleh dari sebuah database di Familial Gastrointestinal Cancer Registry di Mount Sinai Hospital, Toronto. Silsilah lengkap diperoleh dari orang tua atau pasien yang  bersangkutan. Tumor diuji untuk mengetahui apakah ada instabilitas microsatelite, yang merupakan ciri HNPCC. Mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan Germline (MSH2 dan MLH1) dicoba untuk dikenali. Data klinis diperoleh dengan mengamati diagram.

Hasil: Diantara 1382 pasien dalam daftar kami, 16 (1%) pasien yang menderita kanker colorectal berusia 24 tahun atau kurang  pada saat diagnosis dibuat. Instabilitas microsatelite dijumpai pada tumor dari delapan (73%) dari 11 pasien yang dievaluasi  Mutasi Germline pada gen yang memperbaiki ketidakcocokan dijumpai pada enam dari 12 pasien, termasuk MSH2 (n=3), MLH1 (N=2), dan PMS2 (n=1). Sepuluh (63%) dari 16 keluarga  memenuhi kriteria Amsterdam bagi HNPCC. Diantara mereka, enam di saring untuk mengetahi adanya mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan dan tiga diantaranya terbukti membawa mutasi germline MSH2 atau MLS1. Lokasi kanker colorectal termasuk rectum/sigmoid (n=9), splenic flexure (n=2), hepatic flexure (n=3), dan caecum (n=2). Empatpuluh empat persen (7 dari 16) pasien muda ini mengalami penyakit-penyakit ganas lain (gastrointestinal (n=8), dan extraintestinal (n=4) selama tindak lanjut (mean 12,8 (SD 12,4) tahun (kisaran 0,08 – 30)).

Kesimpulan: Pasien-pasien dengan colorectal carsinoma onset dini seringkali memiliki predisposisi warisan bagi terjadinya penyakit tersebut. Tumor dengan instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dan mutasi germline pada gen yang memperbaiki ketidakcocokan cukup lazim dijumpai pada populasi pasien ini sehingga ini perlu dicermati meskipun riwayat keluarga  mungkin tidak memenuhi kriteria Amsterdam bagi terjadinya HNPCC. Pasien-pasien kanker colorectal yang masih muda ini semakin tinggi risikonya mengalami penyakit-penyakit ganas lain seperti gastrointestinal dan ekstraintestinal.

 

Colorectal cancer sangat jarang dijumpai pada anak-anak. Literatur yang sudah dipublikasikan hanya memuat kasus-kasus dengan fokus pada aspek-aspek klinis dan kurang memperhatikan fitur atau aspek genetik. Sebanyak 1,3 kasus diantara satu juta orang dibawah usia 20 tahun dilaporkan mengalami  penyakit itu. Namun, itu bukan penelitian yang berbasis populasi. Dengan menggunakan data insidensi berbasis populasi, tingkat colorectal carcinoma  diantara pasien yang berusia 19 tahun atau kurang  yang hidup di propinsi Ontario, Canada,  adalah antara 0,3 dan 1,5 kasus per satu juta orang per tahun (1980-2002) (komunikasi per sonal dengan C Herbert, Ontario Cancer Registry, Mei, 2004).

Dari sindroma-sindroma predisposisi kanker yang menyebabkan kanker colorectal onset dini,  hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) adalah yang paling lazim, dengan angka mendekati 60-80%. HNPCC adalah sebuah kondisi autosomal dominant yang dintandai dengan perkembangan kanker usus besar proximal pada masa kanak-kanak. Usia rata-rata saat diagnosis kanker colorectal pada para pasien dengan HNPCC adalah 45 tahun. Subyek dengan HNPCC juga memiliki risiko lebih tinggi bagi terjadinya tumor-tumor di luar usus besar  yang meliputi tempat-tempat lain dalam saluran gastrointestinal, serta penyakit-penyakit ganas lain di saluran kandungan dan saluran urin.

Hampir semua tumor yang terkait dengan HNPCC  menunjukkan instabilitas microsatelite frekuensi tinggi, yang diwujudkan dengan adanya perluasan atau penyempitan mono atau dinucleotide DNA microsatelite repeats.   Landasan genetis bagi HNPCC disebabkan oleh mutasi germline pada gen-gen yang memperbaiki ketidakcocokan, terutama MLH1 dan MSH2. Mutasi-mutasi germline warisan pada gen-gen yang memperbaiki ketidakcocokan dijumpai pada hingga 50% dari subyek yang mengalami HNPCC dari keluarga-keluarga yang memenuhi  kriteria Amsterdam. Sekitar 10-15% kanker colorectal sporadis juga menunjukkan instabilitas microsatelite; namun, dalam kasus-kasus ini landasan genetiknya adalah somatic hypermethylation MLH1 dan bukan mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan  germline.

Sejumlah sindroma predisposisi kanker autosomal dominant lain, termasuk familial adenomatous polyposis  (FAP), juvenile polyposis syndrome (JPS), dan Peutz-Jeghers syndrome (PJS), ditandai dengan meningkatnya risiko colorectal cancer  pada anak-anak dan dewasa muda. Tanda-tanda bagi kondisi ini adalah adanya paling tidak beberapa polyps pada saluran gastrointestinal. Namun, bahkan subyek-subyek dengan kondisi-kondisi ini tidak selalu menunjukkan keganasan sebelum usia empat puluh.

Serangkaian kasus sebelumnya yang melaporkan adanya anak-anak dan remaja yang mengalami kanker colorectal belum memfokuskan pada aspek-aspek genetis yang melatarbelakangi terjadinya tumor atau kerentanan genetis pada keluarga. Bhatia dkk meneliti 25 subyek yang mengalami kanker colorectal  yang didagnose pada usia   12 tahun atau kurang untuk mengetahui kontribusi genetik terhadap penyakit itu, yang ditandai dengan adanya riwayat kanker dalam keluarga. Ekses kanker colorectal  enam kali lipat dijumpai diantara anggota keluarga  orang-orang yang didiagnose kanker colorectal sebelum usia 15 tahun. Namun, instabilitas tumor microsatelite  yang disebabkan oleh cacat dalam gen yang memperbaiki ketidakcocokan tidak dievaluasi.

Kasus-kasus colorectal cancer pada orang-orang yang masih muda (£ 24 tahun ) adalah kelompok pasien kanker yang khas dari perspektif klinikopatologi maupun genetik. Laporan ini mendeskripsikan 16 subyek dengan colorectal cancer onset dini dimana kami mengevaluasi apakah predisposisi genetik yang spesifik, khususnya defisiensi gen yang memperbaiki ketidakcocokan DNA, bisa memperoleh titik terang.

 

Bahan dan Metode

Populasi Penelitian

Sejumlah subyek yang berusia £ 24tahun pada saat didiagnose colorectal cancer antara bulan Januari 1960 dan Desember 2003 diidentifikasi dengan menggunakan sebuah database di Familial Gastrointestinal Cancer Registry di Mount Sinai Hospital, Toronto. Data klinis dan laporan patologis diperoleh dari lembaga-lembaga yang merawat. Riwayat keluarga rinci dibuat oleh sebuah konsultan genetik setelah mereview data klinis dan tindak lanjut berupa wawancara dilakukan dengan para penderita dan keluarganya. Paraffin blocks dari colorectal resection diambil.

Semua aspek penelitian ini direview dan disetujui oleh badan etika riset di Mount Sinai Hospital, Toronto, Kanada.

 

Analisis Instabilitas Microsatelite Tumor

Untuk tiap spesimen, wilayah-wilayah dimana dijumpai tumor yang meluas dengan proporsi sel neoplastik tertinggi (paling tidak 75%) dan jaringan normal di ‘microdissected’ secara terpisah, dan DNA diekstraksi, sebagaimana yang dideskripsikan sebelumnya. Aliquot genomic DNA yang diekstraksi digunakan untuk memperbesar sekuen dengan reaksi rantai polymerase dengan menggunakan 5-10  mononucleotide dan dinucleotide microsatellite: BAT-25, BAT-26, D5S346, D2S123, D17S250, BAT-40, TGF-b RIL, D18S58, D18S69, dan D17S787 (Human MapPairs, Research Genetics, Huntsville, Alabama, USA). Microsatelite spesifik ini diperoleh dari referensi National Cancer Institute  dan panel-panel lokus alternatif. Sekuen / urutan primer  dan kondisi assay reaksi rantai polymerase dan elektroforesis gel sudah pernah dipublikasikan sebelumnya.

Keberadaan pengikat (band) lain dalam produk reaksi rantai polymerase dari tumor DNA yang tidak dijumpai pada DNA dari jaringan normal, dianggap tidak stabil  pada lokus itu. Sesuai dengan konsensus National Cancer Institute tentang microsatelite instability, sampel yang menunjukkan instabilitas pada dua atau lebih dari lima lokus dari panel pertama yang diuji, atau pada lebih dari 40% dari semua lokus microsatelite, dianggap sebagai memiliki instabilitas microsatelite frekuensi tinggi. Sebuah sampel  tanpa instabilitas pada lima lokus dianggap sebagai  memiliki stabilitas microsatelite. Sampel dengan instabilitas pada salah satu dari kelima lokus microsatelite yang diuji menjalani screening untuk mengetahui panel penanda microsatelite kedua. Bila instabilitas dijumpai, lokus lain, hingga maksimum mencapai 10, diuji untuk menentukan apakah genotype sampel tersebut adalah instabilitas microsatelite frekuensi rendah (artinya, instabilitas pada 1-3 dari 10 lokus).

 

Ekspresi protein MSH2 dan MLH1 pada Kanker Usus Besar

Immunostaining dilakukan dengan menggunakan anti-MSH2 (clone FE11, 1/50; Oncogene Research Products, Cambridge, Massachutes, USA) dan anti-MLH1 (clone G168-728, 1/250; Pharmingen, San Diego, California, USA), seperti yang sudah pernah dideskripsikan sebelumnya. Sel-sel tumor dianggap negatif bagi ekspresi protein bila mereka tidak memiliki  staining ketika sel-sel epithelial normal atau sel-sel stromal terbukti memiliki stain yang positif untuk MSH2 dan MLH1. Bila tidak ada immunostaining jaringan normal, hasilnya dianggap ambigu / tidak jelas.

 

Analisis Mutasi Germline

Sampel darah diperoleh dari individu-individu penderita dan DNA serta RNA diekstraksi menggunakan DNAzol dan Trizol (Canadian Life Technologies, Burlington, Ontario, Canada), sesuai dengan protokol atau petunjuk dari pabrik.

Screening bagi mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan germline  (MSH2 dan MLH1) dilaksanakan dengan menggunakan  kombinasi teknik-teknik komplementer, termasuk assay uji pangkas protein dan genomic DNA sequencing, seperti yang pernah dideskripsikan sebelumnya.

 

Hasil

Demografi Pasien (tabel 1)

Dari semua pasien yang menderita colorectal cancer yang dirujuk ke tempat kami antara tahun 1960 dan 2003 (n=1382), 16 diantaranya berusia 24 tahun atau kurang pada saat didiagnosis; delapan subyek kurang dari 18 tahun. Enam dari 16 kasus adalah pria (38%).

Delapan dari 16 riwayat keluarga  memenuhi kriteria Amsterdam bagi HNPCC, dan dua lainnya memenuhi kriteria Amsterdam yang telah dimodifikasi. Perlu dicatat, riwayat keluarga  keempat  anak termuda yang didiagnosis menderita colorectal cancer (9, 12, 13, dan 14 tahun) tidak memenuhi kriteria Amsterdam. Keenam pasien termuda mengalami distal tumor sementara lima dari 10 kasus lainnya mengalami tumor sebelah kanan.

Duabelas pasien (75%) tidak memiliki bukti synchronous adenomatous polyps pada saat di diagnosis colorectal carcinoma. Empat dari 16  pasien mengalami lima adenomatous polyps atau kurang (2, 3, 4, dan 5). Anak terkecil (delapan tahun) mengalami dua polyps dengan mucin yang agak berlainan yang menghasilkan adenocarcinoma dan satu polyp dengan adenocarcinoma di posisi semula. Tak satupun subyek dalam review ini yang memiliki bukti phenotype JPS atau PJS. Tidak ada pasien yang memiliki bukti penyakit lambung bengkak pada saat di diagnosis. Namun, satu pasien (pasien No. 10) didiagnosis mengalami penyakit Crohn enam tahun setelah reseksi colorectal carcinoma nya setelah menunjukkan abses perineum.

 

Analisis Molekul (Tabel 2)

Instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dijumpai pada delapan tumor dari 11 pasien yang dievaluasi (73%). Mutasi germline gen yang memperbaiki ketidakcocokan ditemukan pada enam (43%) dari 14 pasien yang diuji, termasuk mutasi MLH1 (N=2), MSH2 (n=3), dan PMS2 (n=1) (mutasi PMS 2 dijumpai di laboratorium lain). Satu pasien adalah homozygous untuk mutasi MLH1. Data tentang keluarganya telah dilaporkan sebelumnya.

Immunohistochemistry bagi protein MLH1 dan MSH 2  dilakukan pada tumor dari delapan pasien. Dua dari delapan kanker menunjukkan kehilangan protein (MLH1 = 1, MSH2 = 1), dan kedua kanker itu memiliki instabilitas microsatelite frekuensi tinggi. Enam tumor secara immunohistochemical adalah tidak tersentuh untuk kedua protein itu, dengan tiga diantaranya menunjukkan instabilitas microstelite frekuensi tinggi.

Dua dari dua pasien yang diuji adalah negatif untuk FAP atau adenomatous polyposis yang menipis berdasarkan pada tidak adanya pemangkasan mutasi APC germline, dan dua anak yang diuji terbukti memiliki karyotype normal.

Tujuh dari 16 (44%) pasien mengalami  kanker kedua selama tindak lanjut (tabel 3) (mean 12,8 (SD 12,4) tahun; kisaran 0,08 – 30). Mayoritas tumor kedua (75%) berada di saluran gastrointestinal (n=8). Lima pasien  mengalami dua kanker kedua. Tujuhpuluh satu persen subyek (5. 7 pasien) yang mengalami kanker kedua memiliki instabilitas microsatelite frekuensi tinggi pada tumor colorectal semula. Tumor stabil microsatelite dijumpai pada hanya satu dari pasien-pasien  yang mengalami kanker kedua (22 dan 25 tahun setelah diagnosis colorectal carcinoma; colorectal dan ovarian cancer). Colorectal tumor semula  seorang pasien diuji untuk mengetahui instabilitas microsatelite. Hingga saat ini, enam adri 16 pasien  (38%) telah meninggal.

 

Pembahasan

Tujuan laporan ini adalah untuk menggambarkan ciri-ciri genetik sekelompok pasien yang masih sangat muda yang mengalami colorectal cancer dengan penekanan pada defisiensi gen warisan yang memperbaiki ketidak cocokan. Tiga anak termuda dengan colorectal carcinoma memiliki mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan germline. Anak yang berusia delapan tahun dengan colorectal carcinoma adalah homozygous bagi mutasi MLH1 dan adalah bagian dari riwayat keluarga yang unik. Kedua orang tuanya, yang sepupu dekat, terbukti ‘carrier’ (pembawa) dan tidak terpengaruh. Kedua bersaudara itu juga homozygous bagi mutasi MLH1. Kakak laki-lakinya didiagnose mengalami duodenal adenocarcinoma pada usia 11 tahun. Seorang adik perempuan (enam tahun) mengalami  plexiform neurofibroma dan karakterstik-karakteristik neurofibromatosis jenis 1 lainnya. Homozygous germline MLH1 mutation berhubungan dengan keganasan hematologis dan neurofibromatosis telah dilaporkan pada usia dini pada keluarga-keluarga dengan HNPCC. Diantara dua anak terkecil lainnya dengan mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan dalam penelitian kami, masing-masing memiliki satu orang tua yang terbukti sebagai pembawa (carrier).

Pada oarng dewasa dengan HNPCC, lokasi colorectal cancer terutama di sebelah kanan. Sebaliknya, pada enam anak termuda yang kami teliti memiliki rectosigmoid tumor. Dari individu-individu ini, lima dari enam memiliki mutasi germline, yang menegaskan HNPCC, atau dukungan yang kuat bagi HNPCC melalui evaluasi riwayat keluarga dan pengujian molekul para kerabat. Ini menunjukkan adanya kemungkinan phenotype yang berbeda dengan tidak terlalu dominan di sebelah kanan pada anak-anak yang masih kecil dan remaja yang mengalami HNPCC.

Colorectal cancer pada anak-anak dan remaja telah dilaporkan dijumpai pada subyek-subyek  dengan kondisi predisposisi seperti penyakit lambung bengkak dan sindroma polyposis turunan. Tak satupun pasien dalam penelitian kami memiliki bukti penyakit lambung bengkak pada saat didiagnosis colorectal carcinoma. Tiga perempat pasien dalam penelitian kami juga tidak memiliki polyps pada saat di diagnosis colorectal carcinoma. Maka, kami menyimpulkan bahwa pasien-pasien ini kemungkinan tidak mengalami FAP. Anak yang paling muda (pasien No. 1, sembilan tahun) aalah homozygous bagi mutasi missense MLH1. Dia memiliki dua adenomatous polyps dengan adenocarcinoma dan satu polyp dengan adenocarcinoma. Dua pasien dengan tiga dan lima adenomatous polyp (pasien No 7 dan 8) telah menjalani  pengujian genetik.   Namun, di kedua kasus itu, para anggota keluarga dengan colorectal cancer memiliki tumor instabilitas micrisatelite frekuensi tinggi tapi tidak ada mutasi gen yang memperbaiki ketidakcocokan germline yang spesifik yang dijumpai hingga saat ini. Tumor dari kerabat pasien No 7 memiliki ekspresi MSH2 dan MLH1  yang normal dengan immunohistochemistry. Kerabat pasien No 8 memiliki tumor yang diidentifikasi sebagai MSH2 immunodeficient. Kedua keluarga ini memenuhi kriteria Amsterdan dan kriteria Amsterdam yang telah dimodifikasi. Maka, HNPCC sangat mungkin terjadi bahkan meskipun mutasi gen yang memperbaiki germline tidak dijumpai. Pasien keempat (Pasien No. 2) yang memiliki tiga adenomatous polyps mengalami glioblastoma 12 tahun setelah  didiagnosis mengalami colorectal carcinoma. Dia mengalami mutasi PMS2 tapi tidak mengalami mutasi APC.

Instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dijumpai pada tumor-tumor dari 70% psien  yang dievaluasi dalam penelitian ini. Separuh (n=8) keluarga  tidak memenuhi kriteria Amsterdam. Maka, banyak pasien yang tidak menunjukkan HNPCC, paling tidak dari perspektif riwayat keluarga. Di dalam keluarga-keluarga yang tidak memenuhi kriteria Amsterdam, empat dari lima pasien yang diuji memiliki tumor dengan instabilitas microsatelite frekuensi tinggi, dan mutasi germline dijumpai pada tiga diantaranya. HNPCC diduga ada pada dua pasien lain; satu diantaranya memiliki kerabat  yang mengalami colorectal cancer yang diidentifikasi sebagai MSH2 immunodeficient dengan instabilitas microsatelite frekuensi tinggi. Untuk kasus yang disebut terakhir, pengujian MSH6 bisa dipertimbangkan untuk meniadakan kemungkinan HNPCC. Dari tiga pasien yang tersisa dari keluarga-keluarga yang tidak memenuhi kriteria Amsterdam, satu anak memiliki tumor stabil microsatelite  dan karyotype normal. Pasien kedua memiliki tumor padat MLH1 dan MSH2 dengan immunohistochemistry dan ibunya  yang juga terkena (endometrial cancer) memiliki immunohistochemical  intact-tumor dan microsatelite stable. Pasien terakhir tidak memiilki tumor yang bisa diuji tapi DNA germline yang disekuen untuk MLH1 dan MSh2 adalah jenis liar.

Dari delapan pasien yang memenuhi kriteria Amsterdam, tiga diantaranya memiliki mutasi germline HNPCC. Dua dari lima tumor yang diuji adalah stabil microsatelite dengan atau tanpa ekspresi protein MLH1 dan MSH2. Salah satu pasien dengan instnabilitas microsatelite frekuensi tinggi dan tumor kekurangan MLH1 adalah negatif bagi mutasi-mutasi dalam gen MLH1. Tumor ini dimethylated pada MLH1 promoter (data tidak ditunjukkan), kemungkinan yang menyebabkan status kekurangan MLH1 dalam instabilitas microsatelite frekuensi tinggi.

Terdiman dkk membandingkan tingkat HNPCC yang didefinisikan secara genetik diantara para individu dengan colorectal cancer  yang didiagnose sebelum 36 tahun yang diidentifikasi  di klinik risiko tinggi di California (usia median 30 tahun; kisaran 16-35) dan di pusat pendaftaran kanker  berbasis populasi (usia median 31 tahun; kisaran 14-35). Tujuh puluh persen tumor pada 40 subyek memiliki instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dan 30% memiliki mutasi germline MLH1 dan MSH2. Sebaliknya, diantara penelitian yang berbasis populasi, hanya 33% dari tumor yang memiliki instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dan tidak ada mutasi germline MLH1 dan MSH2.

Dalam penelitian kami, colorectal cancer dijumpai pada satu orang tua anak yang sakit pada tujuh dari 16 keluaga, dengan usia diagnosis pertama pada orang tua berkisar 20 sampai 63 tahun. Rekomendasi screening colorectal meliputi surveillance colonoscopy yang dimulai 10 tahun sebelum usia kerabat derajad pertama termuda yang didiagnosis mengalami colorectal carcinoma. Perlu diingat bahwa penggunaan pedoman seperti itu hanya akan bisa menggambarkan tigaa (19%) dari pasien yang diidentifikasi dalam rangkaian ini. Enam orang tua lima anak yang sakit dengan status pembawa HNPCC tidak terpengaruh hingga saat ini. Salah satu pasien termuda (14 tahun) tidak memiliki riwayat kanker colorectal dalam keluarga. , dan dijumpai memiliki microsatelite stable immuno-intact tumor. Ini memunculkan kemungkinan bahwa subyek tersebut memiliki mutasi baru, atau sindroma resesif autosomal yang menyebabkan kasus kanker colorectal pada anak yang masih muda seperti itu. Pasien ini (No 4) dan tiga pasien lainnya (No 11, 12, dan 16) dalam penelitian ini yang tidak memiliki mutasi MLH1 dan MSH2 memiliki MYH yang dianalisa dengan dHPLC dan tidak ada mutasi.

Gafanovich dkk mengevaluasi pasien anak-anak  yang mengalami berbagai penyakit ganas, termasuk colorectal adenocarcinoma,  yang mengalami tumor kedua. Sesuai dengan apa yang kami amati, instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dijumpai pada semua dari sembilan tumor kedua dari anak-anak yang dievaluasi. Temuan ini menunjukkan adanya  mutator phenotype yang menjadi predisposisi bagi terjadinya tumor ganas kedua.

Intinya, pasien-pasien dengan colorectal carcinoma onset dini  seringkali memiliki predisposisi turunan bagi terjadinya penyakit tersebut. Mereka berisiko tinggi mengalami tumor gastrointestinal kedua dan ekstraintestinal. Tumor dengan instabilitas microsatelite frekuensi tinggi dan mutasi germline gen yang memperbaiki ketidakcocokan adalah lazim  pada populasi pasien ini yang harus dicermati meskipun riwayat keluarga mungkin tidak memenuhi kriteria Amsterdam bagi terjadinya HNPCC.

 

Leave a Reply