PENYAKIT KARDIOVASKULER

SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS ANKLE-BRACHIAL INDEX

UNTUK MEMPREDIKSI PENYAKIT KARDIOVASKULER

DI MASA YANG AKAN DATANG

Sebuah Tinjauan Sistematis

 

Tujuan: Ankle-Brachial Index adalah sebuah rasio antara ankle dan tekanan darah sistolik brachial dan digunakan untuk mengukur individu yang mengalami penyakit arteri perifer. Ankle-brachial index < 0,90 menunjukkan adanya  penyakit arteri perifer dan ini merupakan tanda adanya risiko kardiovaskuler. Tujuan review ini adalah menentukan sensitifitas dan spesifisitas ankle-brachial index < 0,90 untuk memprediksikan peristiwa kardiovaskuler dimasa yang akan datang, termasuk penyakit jantung koroner, stroke, dan kematian.

Metode dan Hasil: Kami melakukan sebuah review literature secara sistematis dengan memasukkan studi-studi yang menggunakan ankle-brachial index cutoff antara 0,80 sampai 0,90 untuk mengklasifikasikan para pasien dengan atau tanpa penyakit arteri perifer. Kami juga mengikuti perkembangan pasien, dan merekam hasil-hasil kardiovaskuler mereka (infraksi miokardial, stroke, atau mortalitas). Data digabungkan menggunakan meta-analisis model efek-acak untuk menentukan sensitifitas, spesifisitas, risiko relatif, dan rasio kemungkinan ankle-brachial index yang rendah dalam memprediksi penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang. Sebanyak 22 studi berhasil diidentifikasi, 13 diantaranya dikeluarkan, dan hanya 9 studi yang dimasukkan dalam meta-analysis. Sensitivitas dan spesifisitas ankle-brachial index  yang rendah untuk memprediksi terjadinya penyakit-penyakit jantung koroner adalah masing-masing 16,5% dan 92,7%, terjadinya stroke 16,0% dan 92,2%, dan mortalitas 41,0% dan 87,9%.   Rasio kemungkinan positifnya adalah 2,53 (95% CI, 1,45 sampai 4,40) untuk penyakit jantung koroner, 2,45 (95% CI, 1,76 sampai 3,41) untuk stroke, dan 5,61 (95% CI, 3,45 sampai 9,13) untuk kematian kardiovaskuler.

Kesimpulan: Spesifisitas ankle-brachial index yang rendah dalam memprediksikan terjadinya penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang adalah tinggi, tapi sensitivitasnya rendah. Ankle-brachial index  harus menjadi bagian dalam pengukuran risiko vaskuler pada para individu yang terpilih.

Kata Kunci: aterosklerosis, penyakit kardiovaskuler, ankle-brachial index, tes diagnostik, tinjauan sistematis

 

Penyakit kardiovaskuer adalah penyebab utama kematian di Amerika Utara dan semua negara maju. Ketika orang menjadi semakin tua, beban penyakit kardiovaskuler diduga akan meningkat. Walau factor utama penyakit kardiovaskuer telah dengan jelas ditetapkan dan digunakan untuk memprediksi risiko kardiovaskuler di masa yang akan datang, tes-tes yang sederhana, tidak invasive, dan tidak mahal yang membantu memprediksi risiko kardiovaskuler akan sangat berguna.

Individu yang mengalami penyakit arteri perifer pada ekstremitas bawah adalah orang-orang yang memiliki risiko tertinggi menjadi pasien vaskuler. Adanya penyakit arteri perifer adalah salah satu indicator menyebarnya aterosklerosis pada teritori vaskuler lain seperti paa arteri koroner, karotid, dan cerebrovaskuler. Banyak bukti bahwa penyakit arteri perifer adalah suatu predictor bagi terjadinya penyakti kardiovaskuler di masa yang akan datang seperti infraksi kardial, stroke, dan kematian.

Ankle-brachial index (ABI) adalah rasio antara pergelangan kaki dengan tekanan darah sistolik brachial, dan nilai < 0,90 mengindikasikan adanya penyakit arteri yang menghambat aliran yang mempengaruhi tungkai. ABI digunakan dalam diagnosis penyakit arteri perifer pada eksterimitas pada para pasien yang simptomatik dan dalam pengukuran risiko vaskuler pada pasien-pasien yang asimptomatik. ABI adalah tes yang sederhana dan tidak invasive (tidak meluas) yang bisa dilakukan di kantor atau di klinik. Keragaman hasil yang diperoleh oleh seorang peneliti adalah rendah senilai » 7%. Validitas ABI untuk mendeteksi ³50% stenosis pada arteri kaki adalah tinggi (sensitivitas 90% dan spesifisitas 98%).

Walau ABI telah dianjurkan sebagai peranti dalam pengukuran risiko kardiovaskular, belum ada tinjauan yang sistematis  yang mengevaluasi sensitivitas dan spesifitas ABI yang digunakan dalam pengukuran dengan basis kantor.   Untuk menentukan validitas ABI  rendah dalam memprediksi penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang, kami melakukan tinjauan yang sistematis pada semua studi yang ada dimana pengukuran ABI dilakukan pada baseline dan peristiwa-peristiwa kardiovaskuler dilaporkan.

 

Metode

Kami berusaha mengidentifikasi semua studi sebelum Januari 2004 dengan mencari database MEDLINE dan mereview daftar referensi. Pencarian dengan komputer mengkombinasikan kata-kata yang berhubungan dengan ABI (atau ankle-arm index, ankle arm pressure, atau ankle brachial pressure) dan kata-kata yang berhubungan dengan penyakit-penyakit kardiovaskuler (infraksi miokardial, stroke, serangan iskemik sementara (TIA), penyakit arteri koroner, penyakit jantung koroner (CHD), angina yang tidak stabil, mortalitas, atau aterosklerosis). Studi-studi dimasukkan dalam analisis bila (1) mengukur ABI pada semua subyek pada baseline, (2) menggunakan ABI cutoff antara 0,80 sampai 0,90 untuk mengkategorisasikan semua individu, (3) mengeluarkan peserta yang memiliki infarksi miokardial dan stroke sebelumnya, dan (4) mengumpulkan data tentang ³1 CHD, stroke, atau mortalitas. Studi-studi diklasifikasikan lagi sebagai kohort berbasis-populasi, yang didefinisikan sebagai populasi tanpa bukti adanya penyakit arteri perifer sebelumnya, atau kohort ‘risiko-tinggi” yang didefinisikan sebagai populasi yang dirujuk ke laboratorium vaskuler unmtuk evaluasi  penyakit arteri perifer.

 

Definisi Hasil

Terjadinya penyakit jantung koroner, stroke, mortalitas semua-sebab, dan mortalitas yang disebabkan kardiovaskuler diekstraksi dari publikasi yang telah dipilih. CHD didefinisikan sebagai suatu laporan terjadinya iskemik atau CHD, infraksi myocardial, angioplasty koroner, atau bedah cangkok bypass arteri korone. Stroke didefinisikan sebagai suatu laporan adanya stroke atau stroke sekaligus TIA. Untuk mortalitas, mortalitas semua-sebab dan mortalitas karena kardiovaskuler dibedakan satu sama lain, dan mortalitas kardiovaskuler meliputi sebab-sebab kematian akibat ateroskerosis seperti infarksi myocardial fatal atau stroke tapi tidak meliputi penyebab thromboembolism atau aneurismal.

 

Metode Statistik

Meta-analisis dilakukan menggunakan model efek-acak dari Mantel-Haenzel yang memasukkan variasi dalam-studi dan antar-studi, yang pada umumnya memberikan CI yang lebih lebar, dan lebih disukai untuk analisis dalam heterogenitas yang signifikan. Sensitivitas, spesifisitas, dan risiko relatif dihitung untuk tiap hasil studi menggunakan rumus-rumus yang standar. Total sensitivitas, spesifisits dan, rasio kecenderungan positif  yang ditunjukkan adalah estimasi tertimbang dari meta-analisis efek-acak. Nilai-nilai prediksi positif dan negatif untuk tiap hasil diperoleh dari tingkat peristiwa kumulatif untuk tiap hasil. Semua analisis dilakukan menggunakan Comprehensive Meta-Analysis versi 1. 0. 23.

 

Hasil

Kami mengidentifikasi 22 laporan yang mengevaluasi hubungan antara ABI dan penyakit-penyakit kardiovaskuler dan mengeluarkan 13 studi dari analisis. Tujuh studi dikeluarkan karena mereka hanya mengukur  penyakit yang prevalen, 2 studi dikeluarkan karena mereka tidak mengumpulkn data khusus tentang CHD, stroke, atau mortalitas, 2 studi dikeluarkan karena tidak menyajikan data CHD, stroke, atau mortalitas dalam kategori-kategori ABI, 1 studi dikeluarkan karena ABI cutoff tidak berada di kisaran 0,80 sampai 0,90, dan 1 studi dikeluarkan karena memasukkan subyek yang sebelumnya pernah mengalami sakit kardiovaskuler. Dari 9 studi yang dimasukkan, 7 diantaranya adalah studi kohor berbasis-populasi, dan 2 adalah studi kohort yang memsukkan orang yang diduga mengalami penyakit arteri perifer yang dirujuk ke laboratorium vaskuler.

 

Demografi dan Faktor Risiko

Dengan mengkombinasikan data dari 28,679 individu dari 7 penelitian kohort berbasis-pupulsi, usia rata-rata yang diperoleh adalah 68,1, 48,0% diantaranya adalah perempuan, 29,4% terpapar tembakau, 10,8% mengalami diabetes, dan 32,1% mengalami hipertensi. Total 7,7% subyek  (2214 dari 28. 679) memiliki ABI rendah, dan durasi rata-rata tindak lanjut kohort aalah 6,2 tahun.

Dengan mengkombinasikan data dari 2. 674 individu dari 2 studi kohort risiko-tinggi, usia rata-ratanya adalah 68,4 tahun, 48,8% adalah perempuan, 66,3% melaporkan terpapar tembakau, 30,5% mengalami diabetes, dan 48,1% mengalami hipertensi. Total 72,3% individu (1934 dari 2. 674) mmiliki ABI rendah di baseline, dan durasi rata-rata tindak-lanjut kohort adalah 10 tahun (Tabel 1).

 

Insidensi CHD dan Stroke

Dua dari 9 studi melaporkan insidensi CHD, dan keduanya adalah studi berbasis-populasi (Tabel 2; n=7. 131). Tiga dari 9 studi melaporkan insidensi stroke, dan semuanya adalah studi berbasis-populasi (n=21. 341).

Untuk insidensi CHD, sensitivitas ABI rendah adalah 17,5% (95% CI, 12,8 sampai 20,2), dan spsesifitista adlaha 92,7% (95% CI, 92,1 sampai 93,3). Rasio kemungkinan positif untuk insidensi CHD adalah 2,53 (95% CI, 1,45 sampai 4,40). Untuk insidensi stroke, sensitifitas aBI rendah adlah 16,0% (955 CI, 12,9 sampai 19,1), spesifisitasnya adalah 92,2% (95% CI, 91,9 sampai 92,5), dan rasio kemungkinan positif adalah 2,45 (95% CI, 1,76 sampai 3,41).

 

Mortalitas Semua-Sebab

Lima studi melaporkan informasi tentang mortalitas semua-sebab (n=8908), dan 4 diantaranya adalah studi berbasis populasi (n=6978) (Tabel 3).

Dengan mengkombinasikan data dari studi-studi berbasis-populasi untuk mortalitas semua-sebab, sensitifitas ABI rendah adalah 31,2% (95% CI, 27,8 sampai 34,6), dan spesifisitasnya adlaah 88,9% (955 CI, 88,2 sampai 89,6). Rasio kemungkinan ABI rendah dalam memprediksi mortalitas semua-sebab adalah 3,97 (95% CI, 3,17 sampai 4,96). Diantara kohor risiko-tinggi, sensitivitas ABI rendah untuk mortalitas semua-sebab adalah 85,0% (95% CI, 82 sampai 87,5), spesifisitasnya adalah 30,1% (95% Ci, 27,6 sampai 32,7), dan rasio kemungkinan positifnya adalah 1,22 (95% CI, 1,16 sampai 1,28).

 

Mortalitas Kardiovaskuler

Lima studi mengumpulkan data tentang mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler seperti infarksi myocardial atau stroke (n=7722). (Tabel 4). Empat dari studi ini adalah studi berbasis-populsi (n=6978).

Dengan mengkombinasikan data dari studi-studi berbasis-populasi, untuk mortalitas kardiovaskuler, sensitifitas ABI rendah adalah 41,0% (95% CI, 33,8 sampai 48,2), spesifisitasnya adalah 87,9% (95% CI, 87,2 sampai 88,6), dan rasio kemungkinan positifnya adalah 5,61 (95% CI, 3,45 sampai 9,13). Dengan menggunakan data dari 1 kohort risiko-tinggi, sensitifitasnya adalah 85,2% (95% CI, 76,9 sampai 90,8), spesifitasnya aadlah 38,4% (95% CI, 34,7 sampai 42,2), dan rasio kemungkinan positifnya adalah 1,38 (95% CI, 1,25 sampai 1,53) untuk memprediksikan mortalitas kardiovaskuler.

 

Pembahasan

ABI adalah sebuah tes sederhana, noninvasive, dan murah yang bisa digunakan untuk mengidentifikasi individu-individu yang berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskuler (Tabel 5). Diantara para kohort berbasis-populasi ABI sangat spesifik tapi tidak sensitive untuk memprediksi penyakit kardiovaskuler. Dengan kata lain, ABI rendah membantu “memasukkan” pasien risiko-tinggi, tapi ABI normal tidak “mengesampingkan” pasien risiko-tinggi.

Idealnya, test-test screening yang sangat sensitive bisa “mengesampingkan” penyakit bisa tes tersebut normal (contoh, serum ferritin untuk anemia kekurangan besi). Maka, bila sensitivitas tes tinggi, maka bisa diaplikasikan secara luas pada populasi. Namun, bila sensitivitasnya rendah, tes yang normal tidak bisa ‘mengesampingkan’ penyakit tersebut, dan bila probabilitas pra-tes nya tinggi, pengujian lebih lanjut diperlukan. Karena rendahnya sensitivitasnya (tapi spesifisitasnya tinggi), ABI tidak bisa digunakan sebagai generic screening test. ABI harus digunakan dengan cara terfokus, dengan memilih individu yang hasilnya diduga tinggi.

Ketika menerapkan hasil-hasil tes diagnostik, penggunaan rasio kemungkinan lebih unggul dibanding dengan menggunakan spesifitas maupun sensitivitas karena  rasio kemungkinan cenderung tidak berubah dengan prevalensi penyakit. Rasio-rasio itu bisa dihitung  untuk sejumlah level symptom / tanda atau tes, bisa digunakan untuk mengkombinasikan hasil-hasil dari ber bagai tes diagnostik, dan bisa digunakan untuk mengkalkulasikan probabiliatas paska-tes bagi sebuah penyakit target. Efek ini tercermin ketika membandingkan property tes diagnostik kohor berbasis-populasi pada kohort berisiko-tinggi dalam studi kami (Tabel 3 dan 4). Kohort risiko-tinggi  terdiri dari  individu-individu yang lebih tua, memiliki lebih banyak factor risiko kardiovaskuler, dan yang memerlukan waktu tindak-lanjut lebih lama (10 tahun versus 6,8 tahun) dibandingkan dengan kohor berbasis-populasi (35,2% versus 9,5% untuk mortalitas semua-sebab). Sensitivitas ABI rendah untuk memprediksi mortalitas semua-sebab  jauh lebih tinggi pada kohor risiko-tinggi dibandingkan dengan kohor berbasis-populasi (85,0% versus 31,2%), dan sebaliknya untuk spesifisitas (30,1% versus 88,9%). Rasio kemungkinan untuk mortaitas semua-sebab juga berbeda antara kelompok-kelompok (1,22 versus 3,97) dan mengindikasikan bahwa diantara para pasien yang memiliki banyak faktor risiko  atau penyakit vaskuler yang sudah mapan, temuan ABI rendah tidak memberikan informasi yang signifikan dalam menentukan risiko kematihan di masa yang akan datang (contoh probabilitas pra-tes dan paska-tes berubah dari 35,2% menjadi 38,5%), sedangkan diantara pasien-pasien risiko-rendah temuan ABI rendah tidak memberikan informasi prognostic yang penting karena berhubungan secara signifikan dengan peningkatan risiko mortalita. (contoh, probabilitas pra-tes dengan post test beruah dari 9,5% menjadi 28,0%).

Perlu ditentukan apakah ABI rendah memberikan informasi risiko tambahan lebih baik daripada pengukuran factor risiko kardiovaskuler secara konvensional. Temuan ABI rendah mengindikasikan adanya atherosklerosis pembatas-aliran paad arteri perifer  dan mencerminkan adanya aterosklerosis umum. Selain itu, ABI harus digunakan sebagai pelengkap dalam  pengukuran risiko global, yang memperhatikan factor-faktor risiko kardiovaskuler konvensional agar bisa memberikan kekuatan prediksi yang lebih baik. Ini kontras dengan penggunaan factor risiko tunggal untuk mengukur prognosis vaskuler (kolesterol lipoprotein kepadatan-rendah) karena  akurasi prediksinya rendah. ABI rendah lebih lazim pada para pasien dengan factor-faktor risiko kardiovaskuler seperti merokok, diabetes, dan hipertensi dan berkorelasi terbalik denagn ukuran-ukuran penyakit kardiovaskuler lain, termasuk microalbuminuria dan ketebalan carotid intimal-medial. Sejumlah studi telah menunjukkan bahwa setelah memperhitungkan factor-faktor risiko kardiovaskuler  konvensional, ABI rendah adalah predictor independen bagi terjadinya risiko kardiovaskuler. Murabito dkk, dengan menggunakaan data Framingham, menunjukkan bahwa prevalensi CHD tetap berhubungan dengan ABI rendah setelah memperhitungkan factor-faktor risiko konvensional, yang mengindikasikan bahwa ada peningkatan nilai paad ABI rendah dalam seting ini. Dengan menggunakan rasio kemungkinan pada ABI rendah untuk memprediksi terjadinya CDH dalam analisis kami, bersama dengan probabilitas pra-tes bahwa seorang pasien akan mengalami CHD dimasa yang akan datang, seorang klinisi akan bisa menentukan probabilitas paska-tes bagi terjadinya CHD dimasa yang akan datang. Sebagai contoh, seorang pria perokok berusia 55 tahun yang sedang menjalani pengobatan antihipertensi dengan lipoprotein cholesterol 38,5 mg/dL berisiko 20% mengalami CHD klinis selama 10 tahun kedepan dengan pengukuran risiko konvensional. Bila ABI nya adalah <090, rasio kemungkinan sebeasr 2,53 meningkatkan probabilitas paska-tes bagi perkembangan CHD menjadi 42%. Informasi ini akan membantu memberikan informasi pada dokter bahwa pasien itu berisiko lebih tinggi daripada bila menggunakan pengukuran risiko standar  dan bisa mempenaruhi pilihan strategi diagnosis maupun terapi bagi pasien ini.

The American Heart Association (AHA) Prevention Conference V mendeskripsikan ABI sebagai suatu factor risiko yang kuat dan independen bagi mortalitas kardiovaskuler dan merekomendasikannya untuk digunakan mendeteksi penyakit subklinis dalam pencegahan mortalitas kardiovaskuler dan stroke. AHA merekomendasikan bahwa ABI mungkin bisa berguna dalam mengukur risiko CHD pada populasi tertentu, terutama diantara orang-orang yang berusia lima puluh tahun keatas atau diantara mereka yang tampaknya memiliki risiko sedang atau tinggi bagi terjadinya penyakit kardiovaskuler berdasarkan  pengukuran factor risiko tradisional, seperti para perokok atau individu dengan diabetes mellitus. Rekomendasi mereka dilandasi pemikiran bhaw  prevalensi ABI rendah meningkat secara signifikan seiring usia dan adalah 4 sampai 5 kali lebih tinggi pada par aindividu yang berusia lebih dari 70 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia dibawh 50 tahun. Dalam analisis kami, usia rata-rata individu adalah 68 tahun, dan prevalensi ABI rendah adalah » 13%; yang berarti prevalensi ABI rendah adalah 4 x lebih rendah diantara para individu yang berusia 50, dan sesuai dengan prevalensi yang diharapkan sebesar 3% dalam kelmopok usia ini. Walau prevalensi ABI rendah mungkin lebih rendah pada populasi yang lebih muda, dampak temuan ini pada prognosis kardiovaskuler diduga akan sama kuantitasnya. Ini menunjukkan bahwa walau mengidentifikasi individu-individu yang lebih mudah adalah  penting, menggunakan screening rutin pada semua orang dewasa dengan ABI rendah bukanlah bagian dari praktik perawatan primer. Maka, rekomendasi AHA  untuk menggunakan ABI berdasarkan usia atau adanya fakror risiko kardiovaskuler adalah masuk akal.

Model ini diujikan pada Partners Program yang melibatkan 350 praktik perawatan primer di seluruh bagian AS dimana ABI screening dilakukan bila subyek berusia ³70 tahun atau bila mereka berusia 50 sampai 69 tahun dan memiliki riwayat merokok atau diabetes. Setelah mengeluarkan individu dengan diagnosis penyakit arteri perifer atau penyakit kardiovaskuler sebelumnya, ABI rendah dijumpai pada 13,1% individu yang discreen. Pada seting perawatan primer, bisa saja kita memperluas pendekatan Partners untuk men-screen orang yang berusia diatas 70 tahun atau orang yang berusia 50 sampai 69 tahun yang memiliki ³1 faktor risiko kardiovaskuler (peningkatan serum kolesterol, hipertensi, dysglycemia, terpapar tembakau, atau riwayat penyakit vaskuler aterosklerosis dalam keluarga; Gambar). Diantar apara pasien dengan penyakit vaskuler yang sudah terbentuk, ada bukti yang jelas yang mendukung pengendalian dan perawatan factor risiko agresif dengan agen-agen antiplatelet, statins dan angiotensin-converting enzyme (ACE) dan screening rutin dengan ABI tidak akan mengubah pengobatan dengan obat. Namun, ABI bisa berguna untuk mengidentifikasi pasien-pasien risiko-tinggi tertentu sebelum peristiwa yang pertama. Banyak pasien yang biasanya tidak menerima pengobatan dengan antiplatelet, statins, dan ACE inhibitor karena sebagian besar  percobaan klinis  memfokuskan pada para pasien yang mengalami kardiovaskuler sebelumnya. Studi-studi prospektif dimasa yang akan datang perlu dilakukan untuk menentukan biaya dan efektivitas suatu program screening menggunakan ABI, yang diikuti oleh perawatan medis agresif dini diantara individu-individu dengan ABI rendah untuk menentukan apakah pendekatan seperti itu secara signifikan memperbaiki prognosis kardiovaskuler.

Keterbatasan utama analisis ini adalah ketidakmampuan kami menentukan keunggulan ABI dibanding factor-faktor risiko konvensional secara factor karena data individual tidak kami miliki. Maka, estimasi tertimbang bagi sensitivitas, spesifisitas, risiko relatif, dan rasio kemungkinan positif tidak diperhitungkan untuk factor-faktor risiko konvensional seperti usia, gender, hyperlipidemia, hipertensi, merokok, dan diabetes. Namun, banyak studi yang dimasukkan, tapi tidak semuanya, yang menunjukkan peningkatan risiko relatif bagi CHD, stroke, dan mortalitas pada subyek-subyek dengan ABI rendah bahkan meskipun telah memperhitungkan  factor-faktor risiko ini (Tabel 2 sampai 4). Maka untuk bisa lebih memahami ABI dan prediksi risiko kar diovaskuler diperlukan studi skala-besar yang secara memadai bisa mengukur prediktabilitas ABI setelah memperhitungkan semua factor risiko konvensional seperti diabetes, hipertensi, merokok, dan hiperlipidemia. Melakukan studi seperti itu adalah satu-satunya cara yang andal untuk menunjukkan secara pasti  bahwa ABI rendah memiliki nilai prediksi yang lebih baik dibanding metode-metode tradisional dalam mengukur risiko. Keterbatasan kedua adalah variasi  teknik-teknik pengukuran ABI pada semua studi. Sejumlah peneliti menggunakan ABI rata-rata  2 ekstremitas bawah, sebagian lainnya menggunakan yang lebih rendah pada 2 nilai yang diukur, dan sebagian lainnya lagi menggunakan tekanan terendah yang dijumpai pada berbagai titik di kaki. Namun, meski ada keragaman teknik pengukuran antar studi, tidak ada bias sistematik dalam pengklasifikasian ABI rendah dibanding ABI normal. .

 

Leave a Reply