HUBUNGAN NYERI DAN DEPRESI

Tujuan: Untuk mengevaluasi bagaimana keberadaan kondisi fisik nyeri kronis (chronic painful physical condition / CPPC) yang berlangsung selama 6 bulan atau lebih mempengaruhi frekuensi dan keparahan gejala-gejala depresi pada subyek-subyek yang mengalami gangguan depresi berat (major depressive disorder / MDD). Metode: sampel-sampel acak yang terdiri dari 18. 980 subyek yang berusia antara 15 sampai 100 tahun yang dianggap cukup mewakili populasi penduduk 5 negara Eropa (Inggris, Jerman, Italia, Portugal, dan Spanyol) diwawancarai melalui telepon antara tahun 1994 sampai dengan tahun 1999. Subyek-subyek menjawab serangkaian pertanyaan yang memungkinkan dibuatnya diagnosis positif dan diferensial gangguan kejiwaan sesuai dengan DSM-IV. Daftar pertanyaan yang diberikan juga meliputi serangkaian pertanyaan tentang kondisi-kondisi nyeri fisik, pengobatan medis, konsultasi, dan pemondokan di rumah sakit serta daftar penyakit. Hasil: sebanyak 4% (95% CI = 3,7% sampai 4,3%) dari sampel tersebut mengalami MDD pada saat wawancara. Hampir separuh subyek yang mengalami MDD (43,4%) juga melaporkan mengalami CPPC. Dibandingkan dengan subyek-subyek MDD tanpa nyeri kronis, subyek-subyek MDD dengan CPPC memiliki durasi gejala depresi lebih lama (7 bulan lebih lama) dan lebih cenderung melaporkan adanya keletihan / fatigue berat (OR = 5,4), insomnia hampir setiap malam (OR = 3,3), retardasi psikomotor berat (OR = 3,3), bertambah berat badan (OR = 2,3), kesulitan konsentrasi berat (OR = 1,7), dan merasa sedih yang berlebihan atau depresi mood (OR = 1,8). Kesimpulan: CPPC dijumpai pada hampir separuh subyek dengan MDD. CPPC meningkatkan keparahan gejala depresi pada fisik (keletihan, insomna, retardasi psikomotor, bertambah berat badan). Selain itu, CPPC mempengaruhi durasi episode depresi dan kekambuhannya. Dokter harus mempertimbangkan CPPC sebagai faktor utama dalam ekspresi dan evolusi MDD. Mereka harus mengingat bahwa pasien-pasien MDD cenderung membesar-besarkan gejala-gejala fisik mereka.

 

Diperkirakan bahwa pada tahun 2020, gangguan depresi berat (MDD) akan menjadi penyebab kecacatan kedua di negara-negara industri setelah penyakit jantung iskemi. Studi-studi epidemiologi terkini memperkirakan bahwa prevalensi MDD adalah antara 4% sampai 6% dari populasi Amerika Serikat dan Eropa Barat.

Gangguan depresi berat terdiri dari sejumlah gejala fisik: insomnia, hypersomnia, agitasi atau retardasi psikomotor, perubahan nafsu makan atau berat badan, dan fatigue. Gejala-gejala ini seringkali merupakan satu-satunya alasan yang digunakan oleh para pasien yang mengalami gangguan depresi untuk mencari bantuan medis: menurut hasil sebuah studi multisenter internasional, sampai 69% pasien yang mendapat perawatan primer  yang diidentifikasi mengalami MDD hanya melaporkan gejala-gejala somatik saja.

Selain itu, subyek-subyek dengan MDD memiliki risiko menderita kondisi-kondisi nyeri fisik (CPPC) 4 kali lebih besar  dibanding indidivu-individu yang nondepresi dan memiliki risiko lebih besar mengalami kondisi-kondisi medis jangka-panjang.

Kelemahan  seting nonpsikiatri adalah pembatasan pengobatan pada gejala-gejala fisik saja dan mengabaikan tanda-tanda depresi lain. Mengobati gejala-gejala fisik saja  atau gangguan depersi saja bisa memberikan efek buruk bagi perjalanan depresi.

Studi ini meneliti bagaimana CPPC yang berlangsung paling tidak 6 bulan mempengaruhi frekuensi dan keparahan gejala-gejala depresi pada para subyek dari populasi umum yang mengalami MDD. Teman-teman sejawat saya dan saya menyatakan bahwa keberadaan CPPC akan berdampak bukan saja pada frekuensi tapi juga keparahan gejala-gejala depresi. Kami juga mengeksplorasi  evolusi penyakit depresi pada para subyek yang mengalami CPPC dalam hal kekronisan dan kekambuhan karena dampaknya paa perawatan.

 

Metode

Subyek

Survey epidemiologi ini dilakukan melalui telepon dengan menggunakan sampel yang representatif dari 5 negara Eropa: Inggris (N=4972), Jerman (N=4115), Italia (N=3970), Portugal (N=1858), dan Spanyol (N=4065). Populasi target adalah individu-individu non-lembaga yang berusia 15 tahun atau lebih yang tinggal di salah satu dari 5 negara tersebut. Populasi tersebut mewakili 205 juta penduduk.

Sampel-sampel yang representatif tersebut dipeoleh dengan mnggunakan desain pengumpulan sampel dua-tahap: pada tahap pertama, data sensus resmi tiap negara digunakan untuk membagi populasi menurut distribusi geografisnya. Nomor telepon yang ada selanjutnya secara acak dipilih menurut pengelompokan ini. Pada tahap kedua, metode pemilihan  terkontrol digunakan untuk mempertahankan representasi sampel tersebut menurut umur dan gender. Metode Kish digunakan dan berfungsi untuk menyeleksi 1 responden dalam keluarga. Bila anggota keluarga yang dipilih menolak diwawancarai, rumah tangga itu akan dikeluarkan dan diganti oleh yang lain.

Subyek-subyek juga memberikan persetujuan secara lisan sebelum melakukan wawancara. Individu-individu yang kurang lancar berbahasa nasional, mengalami gangguan bertutur atau pendengaran, atau mengalami sakit yang membuat mereka tidak bisa diwawancarai, dikeluarkan dari penelitian.

Tingkat partisipasi keseluruhan adalah 80%, terdiri dari 79,6% di Inggris, 68,1% di Jerman, 89. 4% di Italia, 83% di Portugal, dan 87,5% di Spanyol.

 

Prosedur

Para peneliti awam melakukan wawancara dengan menggunakan sistem ahli Sleep-EVAL, sebuah program komputer yang didesain untuk digunakan dalam studi-studi epidemiologi kebiasaan tidur dan gangguan-gangguan kejiwaan pada populasi umum. Sleep-EVAL adalah sistem ahli non-monoton tingkat 2 yang memiliki modus penalaran sebab akibat, yang berarti bahwa sistem itu memiliki kemampuan merumuskan hipotesis diagnostik yang diterima  atau ditolak melalui penalaran lebih lanjut.

Wawancara yang biasa dilakukan mencakup informasi sosial demografi, jadwal tidur atau terjaga, kebiasaan tidur, gejala-gejala  psikiatrik, perawatan medis, dan penyakit-penyakit fisik.   Setelah data ini dikumpulkan, sistem menggunakan informasi ini untuk merumuskan hipotesis diagnosis gangguan kejiwaan dan gangguan tidur menurut klasifikasi DSM-IV dan International Classification of Sleep Disorders. Pertanyaan-pertanyaan lebih lanjut  ditanyakan selama proses ini untuk memantapkan (atau mengesampingkan/membuang)  suatu diagnosis.   Mesin inferensi (atau prosesor pengetahuan) melakukan proses penalaran dinamis ini. Mesin ini mendasarkan proses diferensial (pembedaan) nya pada serangkaian aturan kunci yang membolehkan atau melarang adanya dua diagnosis (atau lebih) yang dibuat bersamaan. “Jaringan syaraf” mengelola setiap ketidakpastian dalam jawaban-jawaban subyek serta dalam diagnosis. Setelah semua kemungkinan diagnosis diperoleh, sistem menutup wawancara. Studi-studi validasi sebelumnya telah menunjukkan bahwa alat ini sangat valid.

Durasi wawancara berkisar dari 28 sampai 150 menit. Wawancara bisa diselesaikan selama 2 sesi atau lebih bila durasinya lebih dari 60 menit atau bila diminta oleh si subyek. Program komputer memilih semua pertanyaan dan menampilkannya pada layar. Peran manusia sebagai pewawancara  aalah menyajikan pertanyaan-pertanyaan ini melalui telepon kepada subyek yang sedang diwawancarai.      Contoh dan tata cara pengisian / respon juga disertakan.

 

Daftar Pertanyaan  tentang Nyeri

Sejumlah pertanyaan digunakan untuk mendapatkan data tentang kondisi-kondisi nyeri fisik. Data dikumpulkan tentang perawatan saat ini atas kondisi medis tertentu, konsumsi medis (diresepkan atau tidak) dan indikasi medis saat ini, dan pemondokan dan alasan-alasan pemondokan paa tahun sebelumnya. Daftar penyakit (42 penyakit) dimasukkan, dan  durasi penyakit-penyakit ini dimunculkan.

Kondisi nyeri fisik didefinisikan sebagai kondisi sakit yang berlangsung paling tidak 6 bulan dan memiliki akibat pada fungsi sehari-hari atau memerlukan pengobatan.

 

Daftar Pertanyaan Angket tentang Gangguan Depresi

Angket ang mengukur gangguan depresi terdiri dari 36 pertanyaan yang menilai berbagai gejala MDD: merasa sedih, putus asa, atau depresi; kehilangan minat terhadap kegiatan-kegiatan yang dulu dianggap menyenangkan; perubahan nafsu atau berat badan; gejala-gejala insomnia atau hypersomnia; agitasi atau retardasi  psikomotor; fatigue atau kehilangan energi; merasa tidak bernilai atau merasa bersalah; kesulitan konsentrasi atau berpikir’ kesulitan mengambil keputusan; dan ingin bunuh diri. Sebagian besar gejala-gejala ini diukur pada skala intensitas (sangat banyak, banyak, cukup, sedikit, tidak sama sekali, tidak tahu).

 

Analisis

Data ditimbang untuk mengkompensasi kesenjangan antara sampel dan angka pada sensus nasional untuk populasi non-institusional yang berusia 15 tahun atau lebih di salah satu negara yang disurvey. Analisis Bivariate dilakukan menggunakan tes X2 dengan Yates correction atau Fisher exact test  ketika jumlah subyek kurang dari 5. Perbedaan-perbedaan yang dilaporkan adalah signifikan pada level 0,05 atau kurang.

Hasil

Total sampel yang dimasukkan adalah 18. 980 subyek yang berusia antara 15 sampai 100 tahun; 52% dari subyek adalah perempuan.

 

Prevalensi Kondisi Nyeri Fisik Kronis

Total sebanyak 17,1% (95% CI = 16,5% sampai 17,6%) dari subyek melaporkan paling tidak 1 CPPC. Prevalensi itu secara linier meningkat seiring usia dan lebih tinggi pada para wanita dibanding para pria (Gambar 1). CPPC yang paling sering adalah sakit kepala (7,6% dari sampel), nyeri di tungkai atas atau bawah (5,8%), penyakit sendi atau artikuler (3,2%), sakit punnggung (3,1%), dan penyakit-penyakit gastrointestinal.

 

Prevalensi Gangguan Depresi Berat

Diagnosis MDD berdasar DSM-IV dijumpai pada 4,0% (95% CI = 3,7% sampai 4,3%) dari sampel. Prevalensi MDD lebih tinggi pada perempuan dibanding laki-laki (4,9% versus 3,1%; p < 0,0001). Prevalensi MDD jauh lebih rendah pada subyek-subyek yang usianya kurang dari 25 tahun (p<0,0001) dibandingkan dengan kategori-kategori umur lainnya (Gambar 2).

Seperti yang terlihat di Gambar 2, sekitar separuh dari semua subyek MDD pada tiap kelompok usia juga mengalami CPPC. Secara lebih spesifik, 43,4% subyek dengan MDD melaporkan paling tidak 1 CPCC dibandingkan dengan 16,1% pada sisa sampel ()R = 4,0 [95% CI = 3,5 sampai 4,7]; p < 0,001).

Subyek-subyek yang mengalami gangguan depresi berat dengan CPPC melaporkan durasi yang lebih lama pada episode depresi yang sedang berjalan (31,4 bulan) dibanding subyek-subyek MDD tanpa CPPC (24,3 bulan, Mann-Whitney U:z=1,980, p<0,05) dan juga lebih cenderung mengalami episode depresi di masa lalu dibandingkan dengan subyek-subyek MDD tanpa CPPC (24,4% versus 17,4%; p=0,01).

 

Frekuensi dan Keparahan Gejala-Gejala Depresi pada Gangguan Depresi Berat

Tabel 1 menyajikan frekuensi dan keparahan gejala-gejala depresi pada subyek-subyek MDD dengan CPPC dibandingkan dengan subyek-subyek MDD tanpa CPPC.

Total sebanyak 7 gejala yang berhubungan signifikan dengan CPPC pada subyek-subyek MDD: merasa sedih atau depresi, agitasi atau retardasi psikomotor, bertambah berat badan, insomnia, fatigue, dan konsentrasi terganggu. Untuk retardasi psikomotor hampir setiap hari, fatigue, dan konsentrasi terganggu, perbedaan yang signifikan dijumpai untuk kategori  “banyak/sangat”, respon “cukup” sebanding diantara kedua kelompok. Untuk insomnia hanya kategori “5 sampai 7 malam / minggu” yang signifikan.

Odd ratio tertinggi dijumpai untuk fatigue berat (banyak/sangat) hampir setiap hari: subyek MDD dengan CPPC 5 kali lebih besar kecenderungannya melaporkan fatigue berat dibandingkan subyek MDD tanpa CPPC. Odd ratio tertinggi kedua dijumpai untuk infomnia hampir setiap malam dan retardasi psikomotor berat; subyek MDD dengan CPPC adalah 3,3 kali lebih besar kemungkinannya melaporkan gejala-gejala ini dibandingkan dengan subyek-subyek tanpa CPPC.

Gejala depresi yang paling sering pada subyek-subyek MDD dengan CPPC adalah insomnia (3 malam/minggu atau lebih), yang diikuti oleh perasaan sedih atau depresi (sedang sampai berat).

 

Pembahasan

Studi ini meneliti hubungan antara CPPC dengan frekuensi/keparahan gejala-gejala depresi pada subyek-subyek dengan MDD paa sampel yang sangat besar dari 5 negara Eropa. Seperti yang ditunjukakn, keberadaan CPPC meningkatkan frekuensi dan keparahan 7 gejala depresi: merasa sedih atau depresi, agitasi atau retardasi psikomotor, bertambah berat badan, insomnia, fatigue, dan gangguan konsentrasi. Lima diantaranya adalah gejala-gejala fisik depresi: agitasi dan retardasi psikomotor, bertambah berat badan, dan fatigue.

Sejumlah penulis telah mengemukakan bahwa depresi seharusnya diukur secara berbeda pada subyek-subyek yang mengalami nyeri fisik. Argumen ini didasarkan pada fakta bahwa  sejumlah gejala depresi pada fisik  bisa dihasilkan oleh nyeri dan bukan oleh penyakit depresi itu sendiri, seperti dalam kasus insomnia: kesulitan memulai atau mempertahankan tidur seringkali dilaporkan oleh orang-orang nondepresi yang mengalami nyeri kronis dan berhubungan dengan rasa tidak nyaman pada nyeri. Demikian pula dengan kasus fatigue, agitasi psikomotor, retardasi psikomotor, kehilangan nafsu, dan kesulitan konsentrasi. Hasil-hasil kami menunjukkan bahwa subyek yang mengalami MDD dan CPPC lebih sering melaporkan semua gejala-gejala ini dibandingkan dengan subyek-subyek MDD tanpa CPPC. Salah satu aturan dalam DSM-IV adalah membuang / mengesampingkan suatu gejala ketika gejala itu nyata-nyata dan sepenuhnya disebabkan oleh kondisi fisik. Namun, dalam praktiknya, ini tidak mudah. Telah dilaporkan bahwa sebagian besar pasien dengan MDD dan CPPC, bahkan mereka yang depresinya berat, cenderung menghubungkan gejala-gejala fisik depresinya dengan kondisi nyeri pada fisik. Maka, mengadopsi pendekatan yang semata-mata didasarkan pada laporan pasien bisa menyebbkan banyaknya kasus negatif-semu, dengan konsekuensi bhawa pasien-pasien ini mungkin tidak mendapatkan perawatan yang memadai untuk mendapatkan perawatan depresi lebih lanjut.

Hingga saat ini, tidak ada konsensus tentang bagaimana mengelola gejala-gejala somatik depresi dalam konteks kondisi fisik nyeri. Ada yang berargumen bahwa tumpang tindih antara nyeri dan gejala depresi akan bisa mengurangi validitas daftar pertanyaan untuk menenetukan diagnosis pada populasi yang spesifik. Namun, tidak ada bukti empiris yang meyakinkan bahwa kriteria yang berbeda diperlukan untuk mengukur gangguan-gangguan depresi pada para subyek yang mengalami nyeri kronis.

Studi-studi yang mengukur nyeri kronis dan MDD sebagian besar memfokuskan pada evaluasi depresi pada para pasien dengan nyeri kronis atau nyeri spesifik (sebagai contoh, nyeri punggung bawah, fibromyalgia, atau arthritis). Frekuensi gangguan-gangguan depresi sangat beragam tergantung apda populasi targetnya: sebagai contoh, dalam populasi umum, sekitar 17% dari subyek dengan nyeri kronis terbukti mengalami MDD, sementara angka ini mencapai 64% pada klinik-klinik nyeri.   Hubungan antara depresi dengan nyeri adalah sangat kompleks. Studi-studi longitudinal terbukti telah menunjukkan bahwa keberadaan nyeri adalah prediksi bagi onset depresi baru tapi sekaligus juga menunjukkan situasi yang sebaliknya: individu-individu yang depesi berkecenderungan lebih besar  mengalami banyak gejala fisik dibanding subyek-subyek nondepresi. Data kami  adalah data cross-sectional; sehingga data kami memberikan informasi yang terbatas tentang perjalanan  nyeri dan depresi. Kami menemukan, namun, bahwa mood depresi berlangsung lebih lama dan signifikan sampai dengan sekitar 7 bulan pada subyek yang melaporkan adany CPPC. Maka, nyeri juga bisa berperan pada perpanjangan episode depresi, seperti yang dilaporkan dalam studi-studi klinis.

 

Komentar dan Keterbatasan Umum

Prevalensi MDD adalah 4% pada sampel representatif ini, yang mendekati dengan hasil-hasil yang dilaporkan oleh  studi-studi lain yang menggunakan peranti pengukuran dan kerangka waktu yang berbeda (contoh, prevalensi 1-bulan sebesar 4,9% yang dilaporkan oleh the National Comorbidity Survey).

Prevalensi CPPC yang dijumpai dalam studi kami (17,1%) adalah sebanding dengan yang dilaporkan dalam studi-studi epidemiologi yang mengukur nyeri kronis. Namun, ini lebih rendah daripada angka yang dilaporkan  dalam studi-studi yang meneliti kondisi fisik nyeri kronis maupun kondisi fisik nyeri jangka-pendek dan tempat nyeri secara spesifik. Ini adalah keterbatasan penelitian ini: karena terutama didesain untuk meneliti gangguan kejiwaan dan dangguan tidur pada populasi umum, angket ini tidak mencakup penelitian yang meluas tentang  tempat nyeri.   Data tentang nyeri yang dikumpulkan diperoleh dari laporan diri. Namun, karena nyeri  terutama adalah persepsi dan pengalaman yang sifatnya subyektif, laporan diri tentang nyeri dianggap akurat. Studi-studi yang meneliti kesesuaian antara laporan-laporan subyektif tentang nyeri dan ukuran-ukuran eksternal bagi nyeri  terbukti menunjukkan kesesuaian.

 

Kesimpulan

Intinya, studi ini secara jelas menunjukkan bahwa CPPC sering terjadi pada subyek yang mengalami MDD. Untuk subyek-subyek yang mengalami CPPC, penyakit depresi ditandai dengan gejala-gejala depresi pada fisik yang lebih sering dan lebih berat. Maka, dokter perlu mempertimbangkan diagnosis MDD pada para pasien yang mengkonsultasikan nyeri kronis, terutama bila disertai gejala-gejala fisik lain.

 

Leave a Reply