SCHIZOPHRENIA

Dalam penelitian ini, kami meneliti reliabilitas, validitas, dan efisiensi diagnosis Rorschach Schizophrenia Index (SCZI) dalam hubungannya dengan identifikasi pasien yang didiagnosis dengan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), schizophrenia atau gangguan-gangguan psikotik lain menurut rekomendasi metodologis yang ditawarkan oleh Wood, Nezworski, dan Stejskal (1996)  secara akurat.   Tujuhpuluh delapan pasien yang terbukti memenuhi kriteria DSM-IV untuk gangguan psikosis (PD) atau gangguan Axis II  (PD = 33; gangguan personalitas ‘bordernline’ (perbatasan ) = 23; gangguan personalitas Cluster A = 9; Gangguan personalitas Cluster C = 13) dan 50  peserta nonklinis dibandingkan pada SCZI. Hasil penelitian mengindikasikan  bahwa SCZI secara internal konsisten dan reliable. Selain itu, SCZI digunakan secara efektif dalam membedakan pasien-pasien PD dari pasien-pasien dengan gangguan Axis II dan dari para peserta atau sampel nonklinis. Juga, variabel SCZI terbukti secara empiris berhubungan dengan adanya diagnosis PD menurut DSM-IV. Yang terakhir, variabel ini bisa digunakan untuk tujuan klasifikasi dengan cara-cara yang secara klinis bermakna dalam mendiagnosis PD. Isu-isu konseptual dan metodologis dibahas dalam kaitannya dengan pengukuran psikosis.

 

Para dokter dengan berbagai perspektif teoretis telah menggunakan pendekatan yang berbeda-beda dalam melakukan diagnosis gangguan diagnosis (PD; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [edisi 3; DSM-III] American Psychiatric Association [APA], 1980; DSM-III-R, APA, 1987; DSM-IV, APA, 1994) dari sejumlah tempat yang menggunakan berbagai ukuran. Teknik-teknik proyektif, dan khususnya yang menggunakan variabel-variabel Rorschach, telah menunjukkan adanya manfaat dari berbagai diagnosis PD dari kelompok-kelompok pasien lain.   Untuk mendapatkan diagnosis yang akurat, sejumlah kelompok peneliti telah mengembangkan sejumlah kriteria yang spesifik pada model Rorschach yang didesain untuk membuat pengukuran yang lebih akurat.

SCZI dikembangkan untuk mengukur empat wilayah gangguan dasar (persepsi yang tidak akurat, pemikiran yang tidak berurutan, kontrol yang tidak memadai, dan ketidakcakapan interpersonal) yang dijumpai pada para individu yang mengalami skozofrenia  dengan menggunakan variabel-variabel Rorschach yang terkait. Tiga kelompok skor Rorschach  yang digunakan dalam tabulasi SCZI meliputi: (a) kualitas bentuk (kualitas bentuk minus [FQ-], kualitas bentuk yang tidak biasa [Fqu], kualitas bentuk biasa [Fqo], kualitas bentuk unggul [FQ+], bentuk konvensional [X+%], bentuk yang terdistorsi [X-%], dan distorsi ruang putih [S-%]; (b) gerakan manusia (gerakan manusia yang terdistorsi [M-]; dan (c) skor-skor khusus (varbalisasi menyimpang [DV; bobot= # x 1], respon menyimpang [DR; bobo = # x 3], kombinasi yang tidak kongruen [INCOM; bobot = # x 2], kombinasi fabulized [FABCOM; bobot = # x 4], kontaminasi [CONTAM; bobot = # x 7],  dan logika yang tidak tepat [ALOG; bobot = # x 5],  bobot ringat atau sedang [Level 1] dan bobot sedang atau beart [Level 2; bobot = # DV x 2, # INC x 4, # DR x 6, #FAB x 7]; Exner, 1993; h. 183). Variabel-variabel ini selanjutnya disusun dalam enam kriteria yang berbeda  yang dijawab ‘ya’ atau ‘tidak’ berdasarkan pada kombinasi berbagai nilai (SCZI Kriteria 6; M – > 1 atau X – % > ,60; Exner, 1993, h. 189). Bila empat dari kriteria ini terpenuhi dalam protokol tertentu maka diagnosis schizophrenia harus dipertimbangkan lebih lanjut.

Walau telah ada sejumlah studi yang mengindikasikan bahwa SCZI mungkin bisa berguna untuk membedakan pasien-pasien PD dengan kelompok-kelompok klinis lain, Wood Nezworski, dan Stejskal (1996) menyatakan bahwa dalam hal jumlah variabel Rorschach, termasuk SCZI, “ isu-isu yang mendasar berupa reliabilitas dan validitas harus diselesaikan terlebih dulu”. Sejumlah rekomendasi metodologis ditawarkan oleh Wood dkk untuk diteliti lebih lanjut menggunakan Rorschach dalam mengukur personalitas psikopatologi.   Rekomendasi-rekomendasi itu meliputi: (a) “reliabilitas antar penilai pada berbagai skor sistem secara komprehensif perlu diteliti dalam kondisi lapangan dan kondisi ideal”, (b) “studi-studi validasi klinis yang menggunakan kriteria diagnosis yang kuat dan definisi yang baik” (contoh DSM-III-R atau DSM-V); (c) “memastikan bahwa  pembuat diagnosis tidak mengetahui hasil-hasil Rorschach”, (d) “melaporkan temuan-temuan secara seksama dan lengkap, termasuk ukuran-ukuran kinerja diagnosis (lihat Kessel & Zimmerman, 1993)”; dan (e) “meneliti hubungan antara skor-skor Rorschach  dan perilaku dunia nyata yang valid secara ekologis. ”

Tujuan penelitian ini adalah meneliti kemampuan Rorschach untuk secara akurat mengidentifikasi pasien-pasien PD dalam sebuah studi yang memenuhi lima kriteria yang diajukan oleh Wood dkk. (1996). Studi ini adalah studi pembeda karena akan (a) mengukur  karakteristik uji pasien PD yang didiagnoses menggunakan kriteria DSM-IV, (b) meneliti reliabilitas variabel-variabel Rorschac yang terdiri dari SCZI, (c) meneliti konsistensi internal indeks ini, (d) meneliti hubungan yang mungkin ada antara SCZI dan diagnosis-diagnosis DSM-IV melalui serangkaian analisis korelasional dan (e) mengukur keampuhan klinis SCZI dalam melakukan klasifikasi individu dengan PD secara benar dibandingkan dengan kelompok-kelompok nonklinis dan kelompok klinis lain.

 

Metode

Sampel PD

Kelompok ini terdiri dari 33 orang dewasa yang menjalani rawat jalan yang masuk ek unit psikiatrik untuk mendapatkan perawatan-akut yang mengalami PD menurut DSM-IV (19 paranoid schizophrenia; 7 skizofrenia yang tidak khas; 6 skisoafektif; 1 PD yang tidak spesifik). Semua pasien dirawat di rumah sakit karena kekambuhan simptomatologi psikotik. Semua pasien yang masuk ke unit ini  mendapatkan evaluasi simptom dan riwayat kesehatan secara komprehensif dalam waktu 48 jam sejak masuk. Tiap pasien diwawancarai dan dievaluasi saat masuk oleh tim perawatan yang terdiri dari para profesional kesehatan jiwa seperti psikiater berlisensi, residen ilmu jiwa, psikolog berlisensi,  intern psikologi klinis, terapis okupasi,  pekerja sosial klinis berlisensi, dan perawata psikiarik terdaftar. Semua anggota tim mengamati, berinteraksi, dan mewawancarai para pasien dengan pertanyaan-pertanyaan sebelum membuat diagnosis awal.

Diagnosis saat masuk ditegakkan dalam sebuah konferensi untuk mencapai konsensus oleh tim perawatan yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu ini, yang berlangsung 48 jam setelah masuk ke rumah sakit. Diagnosis DSM-IV dibuat menggunakan semua sumber informasi yang ada, termasuk gabungan data wawancara dari berbagai disiplin dengan rekam medis yang ada serta konsultasi dengan para perawat pasien rawat jalan, dan waawancara dengan para informan untuk mengklarifikasi riwayat pasien  dan tingkat fungsi sebelum sakit.   Diagnosis saat masuk rumahsakit dilakukan pada semua pasien berdasarkan kriteria diagnosis DSM-IV. Metode diagnosis ini menyerupai  evaluasi ahli secara longitudinal yang menggunakan semua standard data diagnosis (Pilkonis, Heape, Ruddy, & Serrao, 1991; Skodol, Rosnick, Kellman, Oldham, & Hyler, 1988; Spitzer, 1983). Pasien juga menerima evaluasi medis secara komprehensif (riwayat, kerja darah, dan pemeriksaan fisik) dan dikeluarkan dari analisis bila mereka menderita  kondisi medis umum, simptom yang diakibatkan oleh obat, atau gangguan kejiwaan organik.

Perlu dingat bahwa di semua kasus, diagnosis awal ditentukan sebelum Rorschach diterapkan. Maka, iniformasi tentang data Rorschah  tidak tersedia bagi tim klinis  ketika mereka mereview rekam kasus dan menetapkan diagnosis. Rorschach diberikan pada semua pasien  yang digunakan dalam penelitian ini segera sesudah masuk dan dalam minggu pertama mondok (M=4 hari, SD=2 hari, kisaran 2-7 hari). Semua protokol Rorschach pasien  yang digunakan dalam kelompok ini diambil dari arsip file evaluasi psikiatri rumah sakit.

Ke 33 pasien rawat inap terdiri dari 16 pria dan 17 wanita dengan usia rata-rata 38,7 tahun (SD=12,9) saat masuk. Rata-rata jumlah tahun pendidikan yang telah ditempuh pasien adalah 11,7 tahun (SD=2,1). Limabelas pasien adalah belum menikah, 6 menikah, 10 cerai, dan 2 menjanda.

 

Sampel Klinis Okupasi

Semua peserta yang digunakan dalam penelitian ini diambil dari file klinik psikologis berbasis-universitas, yang dilakukan dengan mencari sekitar 800 kasus selama periode 7 tahun. Pemilihan kasus-klasus klinik dilakukan dalam tiga tahap. Tahap pertama, 217 kasus semula diidentifikasi sebagai mengalami gangguan personalitas yang diberikan oleh sebuah tim klinis.

Pada fase kedua, ke 217 kasus itu secara independen diberi rating oleh empat mahasiswa program doktor tingkat lanjut dalam program psikologi klinis yang disetujui-APA untuk mengetahui ada tidaknya diagnosis DSM-IV. Ada tidaknya gejala ditentukan dengan review rekam medis pasien secara retrospektif (mundur)  yang meliputi  laporan evaluasi, catatan  prosedur penilaian 12 minggu pertama terapi (yang merinci laporan riwayat, gejala, dan topik pasien yang dibahas selama jam itu), dan review perawatan 3-bulan.

 

Semua informasi tentang identitas pasien, diagnosis, dan bahan tes (termasuk data Rorschach) disembunyikan sehingga para penilai (rater) tidak mengetahuinya saat mereka mereview rekam kasus. Kesesuaian antar penilai diperoleh melalui pemberian penilaian (rating) secara sendiri-sendiri atas sejumlah 31 pasien yang dipilih secara acak; diperoleh koefisien kappa ,90 berkenaan dengan ada atau ditak adanya gangguan personalitas DSM-IV. Dari 217 pasien  yang direview dengan cara ini, 91 diantaranya memenuhi kriteria DSM-IV untuk gangguan Axis II. Ke 91 pasien yang diidentifiaksi melalui analisis retrospektif ini merupakan sampel penelitian. Sampel terdiri dari 47 (52%) pria dan 44 (48%) wanita dengan usia rata-rata 28 tahun (SD=8) pada saat masuk rumah sakit. Jumlah tahun pendidikan yang ditempuh rata-rata 14 tahun (SD=2) dan rata-rata Wechsler Full Scale IQ (Wechsler, 1981) adalah 106 (SD=13; kisaran 84-136). Limapuluh satu pasien adalah tidak menikah, 14 menikah, 25 bercerai, dan 1 janda.

Fase ketiga dilakukan dimana rekam medis 91 pasien ini secara independen diberi rating pada semua kriteria simptom gangguan personalitas Cluster B DSM-IV dengan menggunakan bahan dan metodologi yang sama dengan yang dideskripsikan sebelumnya. Lagi, reliabilitas antar penilai ditentukan dengan rating independen pada 25 pasien yang dipilih secara acak. Estimasi Kappa tentang kesesuaian antar penilai tentang ada tidaknya kriteria simptom DSM-IV secara individual untuk gangguan personalitas ambangbatas (borderline personality disorder = BPD) adalah ,80. tiga kelompok pasien rawat jalan ini digunakan dalam penelitian ini dari sampel pasien yang lebih besar: 9 gangguan personalitas Cluster A (CA) 23 BPD, 13 gangguan personalitas Cluster C (CC).

 

Kelompok Pembanding Nonklinis

Para peserta yang mendaftar di kelas psikologi setingkat sarjana di sebuah universitas di bagian tenggara berperan sebagai kelompok kontrol nonklinis. Para peserta ini secara sukarela berpartisipasi dalam penelitian dan mereka akan mendapatkan kredit berupa mata kuliah ekstra. Para peserta dalam kelompok nonklinis ini  dilihat riwayat pernah tidaknya menjalani pemondokan psikoterapi atau psikiatri. Sampel sebanyak 50 peserta  diberi Rorschach oleh para mahasiswa paskasarjana tingkat lanjut di  sebuah program doktor psikologi klinis yang telah disetujui oleh APA. Para mahasiswa paskasarjana ini telah menyelesaikan kurikulum pengujian dalam program ini. Kelompok nonklinis ini meliputi 25 pria dan 25 wanita yang tahun pendidikannya berkisar dari 13 sampai 18 (M=14,8) dan yang usia rata-ratanya adalah 22,6.

Prosedur

Penatalaksanaan dan pemberian skor asli sesuai dengan protokol Rorschach mengikuti prosedur yang dianjurkan oleh Exner (1993).   Protokol Rorschach dicermati untuk dilihat validitasnya, dan pasien yang terbukti memiliki respon kurang dari 14 dan Lambda diatas 1,0 dikeluarkan dari penelitian. Untuk semua kasus, pemberian nilai semua variabel proyek yang digunakan dalam penelitian ini dilakukan oleh Mark J. Hilsenroth, yang tidak menyadari tentang pengelompokan diagnostik ini. Untuk mendapatkan reliabilitas antar-penilai (Weiner, 1991), 20 protokol Rorschach dipilih secara acak dan direkam secara independen oleh J. Chrisotpher Fowler, yang juga tidak mengetahui  skor yang diberikan oleh  orang pertama dan juga tidak mengetahui pengelompokan (diagnosis pasien). Kedua protokol yang diberi skor ini dibandingkan satu sama lain, dan persentase kesesuaian dihitung untuk semua kategori skoring yang relevan. Selain itu, nilai-nilai Kappa juga dihitung antara kedua set skor oleh dua orang itu. Koefisien Kappa digunakan untuk menilai derajad kesesuaian antara kedua penilai. Kesesuaian antar penilai dan data Kappa untuk empat variabel komponen SCZI disajikan di Tabel 1. Koefisien Kappa menunjukkan kesamaan dan cocok dengan metode kesesuaian reliabilitas antar penilai yang dinyatakan dengan persentase. Kedua bentuk reliabilitas antar penilai itu sangat tinggi, yang menunjukkan bahwa variabel-variabel yang membentuk indeks ini bisa diskor dengan cukup reliabel.

 

Analisis

Analisis data dilakukan dalam enam tahap. Pertama, korelasi butir-dengan-skala (poin-duaseri) dihitung untuk tiap kriteria SCZI dengan skkor tootal SCZI. Dalam menghitung korelasi butir-dengan-skala yang telah disesuaikan, kriteria yang dievaluasi dikeluarkan dari skor total SCZI. Korelasi butir-dengan-skala memberikan estimasi konvergensi kriteria yang berbeda dengan konstrak yang sedang dinilai oleh indeks. Sesuai dengan  standar psikometrik yang dilaporkan oleh Nunnally dan Bernstein (1994), kriteria dianggap memiliki konvergensi yang memadai bila korelasi butir-dengan-skala yang telah disesuaikan adalah sama atau lebih besar daripada ,30. Kedua, rumus 20 Kuder-Richardson (KR-20) dikalkulasi untuk  SCZI enam-butir. KR-20 adalah statistik reliabilitas yang memberikan evaluasi konsistensi internal suatu indeks yang mendefinisikan sebuah konstrak. KR-20 yang nilainya ,70 atau lebih pada umumnya dianggap memadai (Nunnally & Bernstein, 1994).

Ketiga, analisis variance (ANOVA) dan statistik Fischer protected least significant difference (PLSD)  dilakukan pada semua kelompok dan untuk semua perbandingan kelompok individual, terkait dengan indeks SCZI. Variabel-variabel ini dibandingkan untuk mengetahui efek-efek utamanya dengan tes ANOVA untuk sampel-sampel independen. Bila ANOVA menunjukkan signifikansi, Fischer PLSD digunakan untuk perbandingan berpasangan. Temuan dianggap signifikan bila mencapai p < ,05.   Pada langkah keempat, frekuensi untuk semua kriteria SCZI ditentukan dalam tiap kelompok. Analisis kelima meneliti dimensi dan  menggunakan korelasi Spearman (Rho) untuk meneliti hubungan antara  skor total SCZI dengan diagnosis DSM-IV.

Yang terakhir,  statistik efisiensi diagnostik dikalkulasi dalam empat kondisi yang be rbeda dengan cara yang secara klinis relevan (Kessel & Zimmerman, 1993). Sesuai dengan skor batas SCZI yang ditetapkan yaitu 4 (Exner, 1993), kami meneliti statistik efisiensi diagnostik untuk SCZI pada tiga titik yang berbeda; yaitu lebih besar atau sama dengan 4, lebih besar atau sama dengan 5,  atau sama dengan 6. untuk mengukur kemanfaatan klinis SCZI dalam mengklasifikasi individu yang mengalami PD, statistik efisiensi diagnostik dikalkulasi dalam lima kondisi yang berlainan. Perbandingan ini mengikuti pola yang rasional dalam menentukan kemampuan skala-skala ini dalam membedakan para pasien PD (a) dengan  sampel nonklinis, (b) dengan gangguan personalitas CC, (c) dengan gangguan personalitas CA, (d) dengan kelompok BPD, dan (e) dengan sampel klinis dan nonklinis. Kelima statistik itu yang dikalkulasi adalah: (a) sensitivitas (SN), kemampuan tes mengidentifikasi dengan benar individu-individu non-PD,  (c) power/kekuatan prediksi positif (PPP), probabilitas bahwa seorang individu mengalami PD  ketika tes mengidentifikasinya mengalami PD, (d) power/kekuatan prediksi negatif (NPP), probabilitas bahwa individu tidak mengalami PD ketika tes mengidentifikasinya sebagai tidak mengalami PD, dan (e) tingkat klasifikasi yang benar secara keseluruhan (OCC), proporsi keseluruhan pasien PD dan non-PD yang diklasifikasikan dengan benar oleh tes.

 

Hasil

ANOVA menunjukkan bahwa rata-rata jumlah respon Rorschach ® tidak berbeda secara signifikan pada kelima kelompok, F(4, 123) = 1,1, p = ,38). Tabel 2 menyajikan korelasi butir-dengan-skala yang telah disesuaikan (point-duaseri) yang dihitung untuk tiap kriteria dengan skor total SCZI.   Review korelasi butir-dengan-skala untuk kelima kriteria SCZI menunjukkan semuanya diatas ,30 dan signfikan pada p < ,0001, yang menunjukkan tingkat konvergensi / kterkaitan yang tinggi diantara kriteria-krieria ini dengan total skor SCZI.   Korelasi butir-dengan-skala yang telah disesuaikan mengindikasikan adanya konvergensi yang tinggi pada enam kriteria individual dengan total SCZI yang mengukur konstrak tunggal. Koefisien Kr-20 untuk SCZI sebesar ,79 (lihat Tabel 2) mengindikasikan tingkat konsistensi internal yang tinggi untuk ukuran ini.

Tabel 3 menyajikan data tentang kemampuan SCZI membedakan PD, gangguan personalitas, dan kelompok nonklinis. ANOVA menunjukkan perbedaan efek yang signifikan  untuk variabel-variabel SCZI pada kelima kelompok, F(4, 123) = 29,5, p = < ,0001. Maka variabel SCZI dianalisis dengan Fischer PLSD untuk mengetahui perbedaan antar-kelompok. Manfaat variabel ini mendapatkan dukungan parsial karena para pasien PD menghasilkan protokol dengan SCZI yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan BPD, CA, CC, dan kelompok NC (p<,05). Selain terbukti efektif untuk membandingkan antara pasien PD dengan gangguan personalitas atau sampel nonklinis, para pasien BPD dan CA memiliki skor SCZI yang secara signifikan lebih tinggi dibanding gangguan personalitas CC maupun kelompok NC.

Frekuensi enam kriteria individual yang membentuk SCZI  itu diteliti untuk masing-masing kelompok dan disajikan di Tabel 4. Walau Kriteria 1 dan 3, Kulitas Bentuk yang buruk, terbukti sebagai yang paling sering terjadi dalam kelompok PD, kriteria ini terbukti terjadi secara reguler dibandingkan dengan kelompok-kelompok pembanding lain. Kriteria 4 dan 5, yang memfokuskan pada Gangguan Pikiran dan bukan Kualitas Bentuk yang buruk, tidak terjadi sesering kriteria lain, tapi kedua kriteria ini terjadi relatif jarang dibangingkan dengan kelompok-kelompok lain dan yang paling spesifik untuk kelompok PD.

Karena SCZI kuat dalam perbandingan kelompok pasien PD dengan kelompok gangguan personalitas dan kelompok nonklinis, kami kembali ke meneliti hubungan indeks ini  dengan klasifikasi DSM-IV. Korelasi antara skor total SCZI dengan masing-msing kelojpok diagnostik DSM-IV dan status NC adalah sebagai b erikut: PD, Rho = ,55, p lebih kecil atau sama dengan ,0001; BPD, Rho = ,14, p = ,11; CA, Rho = ,12, p = ,18; CC, Rho = ,14, p = ,12; dan nonklinis, Rho = -,58, p lebih kecil atau sama dengan ,0001. hasil-hasil ini mendukung hipotesis bahwa skor sCZI akan berhubungan secara signifikan dan positif dengan diagnosis PD DSM-IV. Skor SCZI juga terbukti berhubungan signifikan dan negatif  dengan diagnosis BPD DSM-IV, gangguan personalitas CA, atau gangguan personalitas CC.

Statistik efisiensi diagnostik, untuk tiga poin batas SCZI yang berbeda, berperforma baik dalam klasifikasi pasien PD dengan kelompok-kelompok lain dalam studi. SCZI memiliki SN yang lebih rendah dibanding SP. Penelitian statistik efisiensi diagnosistik menunjukkan tiga temuan utama: (a) hanya pasien PD yang memiliki skor SCZI sebesar 6; (b)  tidak ada dalam kelompok NC yang memiliki skor SCZI  lebih dari 3 dan sehingga PPP untuk para pasien PD dibandingkan dengan kelompok NC adalah sempurna 1,0; dan (c) sedikit pasien gangguan personalitas yang menghasilkan skor SCZI lebih besar daripada 4, dan ini menyebabkan tingginya level PPP untuk kelompok PD dibandingkan dengan kelompok gangguan personalitas yang menggunakan titik batas  lebih besar atau sama dengan 5. Tingginya level PPP dan OCC pada kelima perbandingan itu menunjukkan bahwa kriteria batas ini menjadi indikasi yang baik bahwa individu yang diidentifikasi mengalami PD paling bersar kemungkinannya mengalami PD atau paling tidak mengalami peningkatan  pemikiran yang menyimpang.

 

Pembahasan

Hasil-hasil penelitian ini mengindikasikan bahwa SCZI bisa diberi skor secara reliabel dan memiliki konsistensi internal yang baik. Selain itu, SCZI bisa digunakan secara efektif untuk membedakan antara para pasien psikotik dengan BPD,  gangguan personalitas CA dan CC. Juga, hasil-hasil penelitian ini mengindikasikan bahwa SCZI bisa digunakan secara efektif untuk membedakan  antara para pasien PD dengan sampel nonklinis serta dengan berbagai kelompok gangguan personalitas. Skor total SCZI terbukti secara empiris berhubungan dengan adanya diagnosis PD menurut DSM-IV. Yang terakhir, SCZI juga bisa digunakan untuk klasifikasi dengan cara-cara yang secara klinis bermakna dalam mendiagnose PD.

Sudah diakui bahwa sebuah kriteria seharusnya berhubungan dengan skala induknya. Korelasi butir-dengan-skala untuk enam kriteria SCZI menunjukkan tingignya tingkat konvergensi diantara kriteria-kriteria dengan skor SCZI  total. Juga, konsistensi internal (ukuran reliabilitas) kriteria SCZI  melebihi batas bawah yang secara umum telah diterima untuk  alpha ,70 (Nunnally & Bernstein, 1994), yang mengindikasikan tingkat reliabilitas yang baik. Korelasi butir-dengan-skala yang telah disesuaikan, bersama dengan koefisien KR-20 untuk SCZI (,79) mengindikasikan tingginya tingkat konsistensi internal untuk indeks ini yan gpaing tidak sama atau lebih baik daripada sejumlah skala laporan-diri yang mengukur gangguan pikiran. Ini adalha temuan yang menggembirakan berkanaan dengan reliabilitas SCZI, terutama karena adanya perdebatan  yang terus berlangsung tentang reliabilitas skkor-skor dalam Exner Comprehensive scoring system (McDowell & Acklin, 1996; Meyer, 1997a, 1997b; Wood dkk. , 1996; Wood, Nezworski, & Stejskal, 1997).

Analisis kategoris (lihat Tabel 3) SCZI menunjukkan efektivitas  dalam membedakan antara pasien PD dengan BPD, gangguan personalitas CA dan CC serta kelompok NC. Peningkatan dalam SCZI jelas terlihat pada kelima kelompok ini. Kelompok NC dan CC  memiliki skor SCZI yang paling rendah, BPD dan CA memiliki tingkat sedang, dan kelompk PD memiliki rata-rata SCZI tertinggi (4,5) diatas titik batas positif yang ditetapkan senilai 4 yang dikemukakan oleh Exner (1993). Tampak bahwa SCZI bisa membantu para dokter membedakan antara pasien PD dengan kelompok klinis maupun nonklinis.

Juga, baik kelompok BPD maupun kelompok CA memiliki skor SCZI yang secara signifikan lebih besar daripada kelompok CC dan NC. Temuan ini mendukung riset sebelumnya  yang menemukan adanya skor yang moderat pada SCZI  untuk BPD dan gangguan personalitas CA (Exner, 1986b). Masuk akal bahwa BPD dan gangguan personalitas CA memiliki skor yang sedang atau moderat pada SCZI k arena banyak pasien yang menunjukkan tingkat delusi kecurigaan, pengalaman inderawi yang tidak biasa, pemikiran magis, keyakinan yang aneh, dan bahkan mengalami eposod psikotik sebagai bagian dari kriteria DSM-IV untuk gangguan-gangguan ini (lihat juga Kernberg, 1984). Skor-skor sedang pada gangguan BPD dan CA mungkin juga mengindikasikan bahwa SCZI mengukur sebuah kontinum gangguan pikiran, dengan kelompok NC dan CC memiliki tingkat yang rendah dan pasien PD dengan tingkat tertinggi.

Selain perbandingan-perbandingan kategoris, hasil-hasil analisis dimensional juga sesuai dengan hipotesis bahwa SCZI mengukur kontinum gangguan pikiran. Temuan-temuan ini menunjukkan hubungan antara skor SCZI yang tinggi dan adanya diagnosis PD sesuai DSM-IV. Hasil-hasil korelasi ini mengindikasikan bahwa total jumlah kriteria SCZI yang terpenuhi berhubungan signifikan dan positif dengan adanya diagnosis PD menurut DSM-IV (Rho = ,55, p lebih kecil atau sama dengan ,0001). Juga total skor SCZI berhubungan signifikan dan negatif dengan status NC yang mengindikasikan bahwa semakin sedikit kriteria SCZI yang terpenuhi, semakin besar kemungkinannya individu adalah nonpasien (Rho = -,58, p lebih kecil atau sama dengan ,0001). Walau SCZI tidak berhubungan signifikan dengan diagnosis BPD, gangguan personalitas CA  dan CC, hasil-hasilnya sesuai dengan Tabel 3 dalam hal tingkat relatif gangguan pikiran untuk masing-masing kelompok pasien ini. Diagnosis BPD dan CA menunjukkan hubungan yang positif dengan skor SCZI, sedangkan gangguan personalitas CC berhubungan negatif dengan SCZI.

Widiger (1992, 1993) menyoroti  pembahasan tentang pendekatan kategoris versus pendekatan dimensional untuk mendiagnosis gangguan-gangguan Axis II. Yang lainnya mengatakan bahwa evaluasi dimensional mungkin berguna untuk mengukur gangguan-gangguan Axis I (Benjamin, 1994; Carson, 1993; Livesley, Schroeder, Jackson, & Jang, 1994). Kami sependapat dengan para penulis ini dan mengatakan bahwa pendekatan dimensional mungkin berguna dalam meneliti proses psikotik juga. Mereka yang bekerja dengan orang yang mengalami sakit jiwa berat akan memahami bahwa para pasien skizofrenia biasanya bukan psikotok aktif. Para dokter juga menyadari bahwa psikosis tidak berfungsi seperti  posisi hidup atau mati, tapi penampakan sindromanya berjenjang.   Jelas dari pemeriksaan kriteria diagnostik DSM-IV bahwa sejumlah  pasien Axis I bisa mengalami episode psikotik (Gangguan Bipolar, Gangguan Skizoafektif, Gangguan Delusional, Gangguan Disosiatif, Gangguan Mood dengan ciri psikotik, Gangguan Psikotik yang Tidak Spesifik). Selain itu, para pasien dengan ganggauan personalitas berat (BPD dan gangguan personalitas CA) mungkin juga mengalami keadaan skikotik sementara, biasanya secara cepat, di waktu-waktu yang berbeda. Hasil-hasil yang disajikan di Tabel 3 dan 5 mengilustrasikan bagaimana SCZI  bisa digunakan agar berfungsi dengan cara kategoris maupun dimensional. Dalam rating dimensi keparahan, titik batas  bisa dipilih untuk mengklasifikasikan berbagai kelompok. Sebagai contoh, dari evaluasi sejumlah data yang ada saat ini tampak bahwa titik batas adalah 4 yang tampaknya lebih dari cukup untuk membedakan antara pasien PD dengan sampel nonklinis dan gangguan personalitas yang tidak terlalu parah, tapi meningkatkan titik batas ini menjadi 5 akan meningkatkan efisiensi diagnosis pada pasien dengan gangguan personalitas yang lebih berat (BPD dan gangguan personalitas CA).

Dengan adanya pembahasan tentang dimensionalitas variabel ini, kami bertanya-tanya apakah “Schizophrenia” Indeks  adalah label yang paling tepat bagi konstrak yang sedang diukur. Apakah indeks ini benar-benar mengukur skozofrenia saja, ataukah  indiaksi ketiakakuratan persepsi secara global, pengujian realitas yang terganggu, dan proses pikiran yang melambung, yang berkisar dari ringan sampai berat. Mereka yang memiliki skor yang rendah bisa dikatakan mengalami  gangguan pengujian realitas yang berat yang dijumpai pada gangguan pikiran ringan atau permasalahan yang datang dan pergi. Walau diagnosis skizofrenia akan mencakup tiga elemen, perlu juga diingat bahwa di waktu tertentu para pasien yang mengalami Gangguan Bipolar, Gangguan Skizofrenia, Gangguan Delusional, Gangguan Disosiatif, Gangguan Mood dengan Ciri Psikiatrik, Gangguan Psikotik yang Tidak Spesifik, BPD, dan gangguan personalitas CA mungkin juga berkembang menjadi skor sedang atau tinggi pada indeks ini.

Salah satu contoh dimana skor tinggi pada SCZI mungkin terjadi dari kelompok-kelompok diagnosistik ini adalah selama evaluasi saat masuk pada sebuah fasilitas rawat inap. Penelitian lebih lanjut harus bisa memastikan apakah perbedaan-perbedaan yang secara statistik dan klinis signifikan dijumpai diantara berbagai gangguan psikiatri berat pada saat masuk, atau apakah semua kelompok mengalami peningkatan SCZI karena adanya dekompensasi psikologis yang sering mendorong dilakukannya perawatan inap. Tampak bahwa bukannya membatasi indeks ini, paling tidak secara kategoris, hanya untuk diagnosis skizofrenia, akan lebih bermanfaat bila kita menggnakan SCZI sebagai sebuah ukuran dimensi psikosis. “Indeks Psikosis” yang mengukur besarnya gangguan pengujian realitas dan gangguan pikiran pada para pasien akan lebih praktis bagi para dokter dan lebih tepat untuk nasologi.

Dengan berpindah dari evaluasi skor total SCZI ke pemeriksaan kriteria secara individual kita akan memperoleh informasi yang bernilai tentang diagnosis PD. Dua kriteria, 4, dan 5 akan berguna dalam membuat pembedaan yang lebih tepat atau untuk memahami perbedaan antara sampel psikotik dan kelompok-kelompok pasien lain yang mungkin bukan psikotik tapi memiliki gangguan pengujian realitas (gangguan personalitas CA dan BPD). Walau kelompok-kelompok pasien lain mungkin mengalami penurunan variabel X + % dan peningkatan pada X – %, dokter harus waspada dalam mengevaluasi besarnya gangguan pikiran yang tercermin dalam skor khusus RawSum6 dan Wsum6  yang dijumpai di Kriteria 4 dan Kriteria 5 SCZI. Juga perlu dievaluasi seberapa serius skor-skor khusus yang telah terjadi ketika indidivu mendapatkan skor positif pada Kriteria 5. protokol yang memenuhi kriteria ini yang mungkin disebabkan oleh skor khusus varbalisasi yang menyimpang mungkin secara kualitatif berbeda daripada protokol yang memenuhi kriteria karena melimpahnya respon yang menyimpang, kombinasi yang rumit, atau adanya kontaminasi. Juga, perlu diingat adanya kesamaan frekuensi kejadian untuk berbagai kriteria SCZI dalam kelompok NC kami yang dilaporkan di Tabel 4 dengan skor-skor nonklinis  yang dilaporkan dalam sebuah studi oleh Franklin dan Cornell (1997). Para penulis ini meneliti skor-skor Rorschach pada para gadis remaja  yang berbakat kreatif dan intelektual yang mendaftar dalam sebuah program perguruan tinggi, yang menunjukkan bahwa skor yang rendah  (1-2) pada SCZI mungkin mengindikasikan  kemampuan untuk menunda ‘realitas’ dalam melayani fungsi-fungsi ego seperti  fleksibilitas dan kreativitas kognitif (Kris, 1952; Winnicot, 1971).

Tampak bahwa SCZI memiliki sejumlah manfaat sebagai ukuran proses psikotik atau untuk membantu dalam melakukan diagnosis skizofrenia dan PD lain. Namun, penjumlahan skor total SCZI secara sederhana pada Rorschach tanpa memperhatikan komponen-komponen individualnya  terbukti problematis. Data yang disajikan di Tabel 4 memberikan contoh tentang bagaimana  evaluasi individual kriteria SCZI bisa memberikan informasi yang penting dalam kaitannya dengan berbagai diagnosis. Para pasien PD menghasilkan sejumlah besar  respon yang mengindikasikan  penurunan kapasitas perseptual. Walau Kriteria 1, 2, 3, dan 6, yang mencerminkan gangguan pengujian realitas, sering muncul  dalam sampel PD, kriteria ini juga sering positif dalam kelompok-kelompok pembanding. Namun, Kriterai 4 dan 5, yang ditentukan berdasar skor skhusus gangguan pikiran  dan bukan defisit akurasi perseptual, terbukti sebagai kriteria yang paling unik bagi para pasien PD. Penelitian lebih lanjut tentang bagaimana skor-skor  khusus itu memberikan kontribusi yang unik untuk memahami kesamaan dan perbedaan antara pasien PD dan pasien gangguan karakter berat perlu dilakukan. Kita harus memasukkan kriteria skor khusus tambahan kedalam SCZI sebagai upaya untuk merepresentasikan komponen gangguan pikiran  proses psikotik. Perlu diingat bahwa gangguan akurasi perseptual dan gangguan pikiran menunjukkan proses psikotik. Adanya salah satu komponen  sementara komponen lain tidak ada harus menjadi perhatian dokter dalam melakukan diagnosis skizofrenia atau diagnosis PD lain (Acklin, 1992).

Satistik efisiensi diagnositik SCZI berkinerja baik dalam mengklasifikasi pasien PD dibandingkan dengan kelompok-kelompok lain dalam studi. Dalam sebuah perbandingan antara para pasien PD dengan sampel total, temuan yang penting menunjukkan bahwa tingkat PPP dan OCC yang tinggi menunjukkan bahwa indeks ini memberikan informasi yang secara klinis relevan kepada pembuat diagnosis psikotik tentang adanya gangguan pengujian realitas dan adanya gangguan pikiran pada tingakt tertentu. Tingkat OCC yang menggunakan tiga kriteria ini mengindkasikan bahwa ada berbagai skor batas SCZI yang bekrinerja baik dalam OCC para pasien yang mengalami PD dibandingkan dengan sampel NC dan gangguan personalitas CC yang tidak terlalu berat. Selain itu, skor batas ini menunjukkan kemampuan untuk mengklasifikasi para pasien PD dengan pasien gangguan personalitas CA dan BPD. Probabilitas klasifikasi pasien PD dengan pasien non-PD secara benar  dengan menggunakan kriteria SCZI cukup efektif dalam membuat diagnosis PD.

Namun, tidak dianjurkan agar dokter menggunakan adanya SCZI yang lebih besar daripada atau sama dengan 4 sebagai satu-satunya indikasi PD. Data ini menunjukkan bahwa adanya SCZI lebih besar atau sama dengan 4 bisa membantu para dokter dalam melakukan pengambilan keputusan diagnosis tentang derajad  gangguan pikiran dan perseptual  yang ditunjukkan oleh individu tertentu. Informasi yang berasal dari ukuran ini paling tepat digunakan ketika dipadukan dengan data dari teknik-teknik psikodiagnosis lain. Skor SCZI sebesar 4 atau lebih tidak boleh begitu saja mengarah ke diagnosis skizofrenia. Selain itu, formulasi SCZI yang interpretatif  harus dievaluasi dalam konteks protokol keseluruhan  dan tidak boleh diinterpretasikan secara terpisah dari struktur lain maupun data isinya.

Selain evaluasi skor SCZI total secara kuantitatif dan kriteria SCZI individual, pembedaan kualitatif atas suatu respon juga bisa memberikan informasi yang penting dalam membedakan berbagai kelompok diagnosis. Pendekatan kuantitatif murni terhadap suatu protokol yang meliputi skor total hanya mencerminkan ukuran kotor psikopatologi tapi bisa jadi justri melewatkan sejumlah aspek kualitatif penting dalam respon patologis. Pendekatan kualitatif mengevaluasi bagaimana berbagai proses psikologis berbagai gangguan terkait bisa berbeda jenis, tapi tidak berbeda jumlah. Maka, pendekatan yang lebih beragam untuk meneliti mekanisme intrapsikis atau struktur kelompok diagnosis adalah mungkin. Sebagai contoh, respon kontaminasi pada berbagai sistem skor Rorschach. Dalam sebuah sampel sebesar sepertiga dari kelompok PD mengembangkan paling tidak satu respon kontaminasi dalam protokol mereka padahal tidak ada satupun dalam kelmpok pembanding yang menunjukkan respon seperti itu. Temuan ini sesuai dengan studi-studi sebelumnya yangmenggunakan sampel-sampel yang memanfaatkan para pasien rawat inap psikotik yang diuji pada saat mereka masuk. Temuan ini akan bisa dimengerti dalam sistem Exner sebagai yang paling berat diantara skor-skor khusus dan sebagai indikator yang kuat bagi psikopatologi.

Ada tiga poin metodologis yang perlu ditanyakan ketika ingin meneliti kemampuan Rorschach dalam mengevaluasi skizofrenia dan PD lain. Pertama, perlu diukur apakah pasien-pasien PD dalam berbagai jenis seting perlakuan berbeda skor-skornya, termasuk SCZI, atau tidak. Mencampurkan para pasien PD  dengan para pasien rawat jalan dan pasien rawat inap  akan menimbulkan masalah karena adanya perbedaan intervensi. Kedua, perlu didefinisikan priode waktu ketika pengukuran berlangsung dalam perawatan pasien. Evaluasi selama simptom stabil bisa menghasilkan pola skor yang berbeda daripada yang diperoleh pada saat tekanan akut terjadi, atau pada saat evaluasi keluar  setelah regimen perawatan dilakukan. Seringkali para pasien membawa diagnosis skizofrenia dalam kurun waktu lama padahal mereka tidak mengalami kekambuhan simptom akut yang memerlukan perawatan inap selama bertahun-tahun. Ketiga, bila peneliti menggunakan protokol-protokol Rorschach sejak evaluasi saat masuk, merkea harus bisa mengidentifikasi peristiwa yang mendorong pasien mencari perawatan. Belum tentu pasien PD mencari pengobatan semata-mata karena adanya kekambuhan akut simptomatologi psikotik. Mereka mungkin dirawat atau dipondokkan karena permasalahan mood, penyalahguaan zat, ktergantungan, atau rasa ingin bunuh diri.

Mengenai permasalahan-permasalahan metodologis ini, studi ini menggunakan protokol-protokol Rorschach para pasien rawat inap yang mengalami skizofrenia seperti yang ditentukan dalam DSM-IV atau PD lain yang dievaluasi segera setelah masuk rumah sakit. Para pasien ini dirawat mondok karena kekambuhan simptom psikotik akut. Maka, mungkin saja bahwa penggunaan protokol Rorschach  dari para pasien rawat inap  PD yang baruk masuk dalam penelitian ini mengakibatkan adanya perbedaan kekuatan. Walau ini bisa mengurangi kesesuaian temuan-temuan kami dengan studi-studi yang menggunakan sampel-sampel pasien PD lain, tapi tidak menghilangkan validitas  skor-skor yang ada karena adanya hubungan antara peningkatan skor-skor dan dan peningaktan gejala psikotik. Kita perlu tahu bahwa skor yang lebih tinggi pada SCZI berhubungan signifikan dengan adanya simptomatologi psikotik akut. Kita juga perlu menggunakan SCZI untuk mengidentifikasi para pasien yang mungkin atau mungkin tidak perlu dirawat di gawat darurat, yaitu yang dimasukkan setelah 72 jam atau yang dipulangkan setaelah periode ini.

Temuan-temuan penelitian ini mendukung penelitian sebelumnya tentang manfaat Rorschach dalam mengukur psikosis. Data SCZI yang disajikan disini membantu dokter membedakan para pasien PD dengan kelompok klinis maupun nonklinis. Walau terbukti bahwa perbedaan yang signifikan bisa dijumpai pada semua jumlah respon SCZI dengan semua kelmpok  diagnosis yang berlainan, pemeriksaan data secara kualitatif harus dilakukan. Karena sejumlah penulis mengemukakan adanya interaksi yang kompleks antara berbagai struktur psikologis tentang klsifikasi pasien PD secara akurat,  penting bahwa skor-skor kualitatif juga dieksplorasi untuk mengetahui dinamika yan gmelandasinya.   Pengorganisasian data ideografis dalam kerangka teori dan konseptual secara klinis penting untuk memadukan informasi yang diperoleh dari pengukuran kedalam kerangka psikoterapi. Hasil dari penelitian seperti itu akan memberikan petunjuk tambahan untuk membantu membuat diagnosis diferensial serta berguna untuk memfasilitasi penyedia terapi.

 

Leave a Reply